马国涛,贾科江,杨朝垒,宋志勇

平顶山市第一人民医院骨科，河南 平顶山 467000

复杂型胫骨平台骨折属于常见的膝关节内骨折，胫骨平台是膝盖的负荷组织，高能量外力可导致胫骨内外侧平台塌陷、粉碎骨折，严重者可损伤膝关节韧带、半月板、血管神经[1-2]。目前临床针对此类骨折多采用手术治疗，由于膝关节具有灵活性、稳定性等特点，术后则易发生关节痛疼、韧带不稳定、膝关节功能障碍等并发症[3]。传统复位手段因不能提供有效的牵引力，易出现复位困难并影响预后，如何在最小创伤下获取最佳复位并减少术后并发症发生是临床关注的重点。随着科技的不断进步，微创接骨板技术(minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO)成为当前骨科医师关注的焦点,MIPO在闭合性胫骨平台骨折中广泛开展[4]。相关研究表明[5]，骨科手术中采用微创治疗可明显减少术后并发症发生。本研究前瞻性研究2018年3月—2020年1月笔者医院收治复杂型胫骨平台骨折患者90例，均采用MIPO治疗，比较了下肢骨折轴向牵引器辅助治疗与传统手法牵引治疗Ⅴ、Ⅵ型复杂型胫骨平台骨折的效果。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)符合复杂型(Ⅴ、Ⅵ型)闭合性胫骨平台骨折诊断标准[6]；(2)符合MIPO指征；(3)无严重心肺疾病；(4)单侧骨折。排除标准：(1)病理性骨折；(2)合并其他损伤且须同时手术治疗；(3)伴有血液系统及心血管疾病；(4)伴有局部感染或全身感染；(5)伴有免疫缺陷；(6)对手术麻醉药物过敏；(7)有精神性疾病；(8)妊娠；(9)自然失访。

本组复杂型胫骨平台骨折患者90例，男性56例，女性34例；年龄18～65岁，平均43.0岁。道路交通伤49例，跌倒伤26例，砸伤15例。均采用MIPO治疗；根据随机数字表法分为A、B两组，各45例。A组行MIPO联合下肢骨折轴向牵引器辅助治疗，B组行MIPO联合传统手法牵引切开复位辅助治疗。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究获笔者医院医学伦理委员会批准(2018ZY2058)，患者及家属均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

组别Schatzker骨折分型(Ⅴ型/Ⅵ型)合并伤头面部创伤脑震荡锁骨骨折拇指骨折A组(n=45)29/162111B组(n=45)31/143232t/䔊2值0.2000.2120.3451.0470.345P值0.6550.6450.5570.3060.557

2 方法

术前准备：患者术前均根据个人情况给予跟骨牵引、抬高患肢、消肿、抗凝、下腔静脉滤器等常规治疗，并行X线片、CT扫描等影像学检查，拟定手术方案并在患肢肿胀消退后开展手术治疗。手术前30min静脉滴注抗生素，采用硬膜外麻醉或全身麻醉。

A组：患者取仰卧位，患肢行气囊止血带并使膝关节屈曲30°，对患肢进行下肢骨折轴向牵引器安装，在患肢股骨髁、跟骨上分别打入1枚4.0mm克氏针，轴向牵引器由2枚克氏针相连接：(1)将股骨髁上的克氏针挂钩安装、固定于近端的克氏针处，将牵引器组件安装、固定于远端的克氏针处，利用横连组件螺母对牵引组件连接杆进行固定；(2)将支撑杆、伸缩调节管、横连组件、股骨髁上挂钩相互连接，使伸缩调节管中含有支撑杆，调整后采用螺钉进行固定，并具有一定张力；(3)根据手术方案判断牵引位置，对股骨髁上挂钩、横连组件的位置进行高低调整并固定相关螺母；(4)安装完成后，采用扳手同时将双侧横连组件远端逆时针旋转牵引，并使双侧呈对称状态(由牵引组件连接杆远端长度判断)。牵引完成后的轴向牵引器可向患者胫骨平台周围软组织给予与胫骨轴线相同的牵引力，与此同时产生的张力、牵拉骨折块达到复位目的。对撑开后的患肢进行C型臂X线机正、侧位透视，观察后首先对内侧平台进行解剖复位，依据患肢骨折的分型安置内侧钢板(1～2枚)。之后在外侧作一切口，对外侧关节面进行复位处理。通过骨皮质开窗对术中的塌陷骨折块进行胫骨平台高度的恢复处理，然后植入异体骨或自体骨，使骨缺损被充分填补。对于骨折粉碎程度严重的患者，手术治疗中需要游离半月板，在关节面充分显露后再进行复位。最后进行透视检查，满意后将牵引器拆除，进行冲洗、缝合等处理措施。

B组：手术过程中采取由内至外的原则对患肢内外侧骨折块依次进行复位处理，在复位治疗过程中，1名术者沿着胫骨轴线方向牵引，适当辅助膝关节内外翻，其余关于塌陷骨折块处理、钢板植入、缝合等同A组操作相同。

术后治疗：两组患者术后均根据个人身体情况使用抗凝药物，并开展膝关节功能锻炼，包括股四头肌收缩训练、直腿抬高训练、空蹬车训练、站立位屈膝训练等。

3 观察指标

比较两组患者手术时间、术中出血量。两组患者均术后6个月行X线片检查，比较胫骨近端内侧角(胫骨内外侧平台切线与胫骨解剖轴两者之间形成的内侧夹角)、胫骨近端后倾角(胫骨内侧平台前后缘连线与胫骨中上段前侧骨皮质切线的垂线形成的夹角)情况。采用C型臂脉冲式X线机测量患者术后6个月膝关节最大屈曲度、股骨内髁后移幅度、股骨外髁后移幅度[7]。采用美国膝关节协会评分(keen society score，KSS)对患者术后6个月膝关节功能进行评价，KSS评分量表包括KSS关节性评分及KSS功能性评分两部分，其中KSS关节性评分包括疼痛、活动度、稳定性方面，总分为100分，分数越高表明患者膝关节越好，KSS功能性评分包括行走能力、上下楼梯能力，总分为100分，分数越高表明患者膝关节功能越好[8]。比较两组患者术后切口浅表感染、下肢深静脉血栓形成、内侧副韧带不稳定的发生情况。

4 统计学分析

结 果

A组术中出血量、手术时间均少于B组(P<0.05)。见表2。两组患者术后6个月胫骨近端内侧角、胫骨近端后倾角比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。两组患者术后6个月膝关节最大屈曲度、股骨内髁后移幅度、股骨外髁后移幅度比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。两组患者术后6个月KSS关节性评分、KSS功能性评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表5。A组切口浅表感染1例；B组切口浅表感染3例、下肢深静脉血栓形成1例、内侧副韧带不稳定2例；A组总并发症发生率低于B组(P<0.05)。见表6。典型病例见图1、2。

表2 两组患者术中指标比较

表3 两组患者相关解剖学指标比较

表4 两组患者运动学相关指标比较

表5 两组患者膝关节KSS评分比较分)

图1 A组患者女性，32岁，交通事故导致胫骨平台骨折。a、b.术前CT三维重建情况；c.下肢骨折轴向牵引器辅助治疗术中情况；d、 e.术后6个月X线片示骨折愈合

图2 B组患者男性，45岁，交通事故导致胫骨平台骨折。a、b.术前CT三维重建情况；c.传统手法牵引切开复位辅助治疗术中情况；d、e.术后6个月X线片示骨折愈合

讨 论

复杂型胫骨平台骨折常合并关节内软组织损伤，骨折涉及范围广，骨折块多，增加了复位难度，治疗不当可出现关节僵硬、骨关节炎等严重并发症。传统手术治疗对患肢膝关节周围软组织损伤较大，术后易出现创伤性关节炎、力线不稳等问题，进而影响治疗效果[9-10]。MIPO的运用则可减少医源性损伤，对骨折部位皮肤、软组织血运具有保护作用。运用MIPO治疗复杂型胫骨平台骨折时，常采用术中辅助复位治疗，主要方法有人力牵引、轴向牵引器辅助等，但是关于下肢骨折轴向牵引器辅助治疗与传统手法牵引辅助治疗在MIPO治疗复杂型胫骨平台骨折中的应用效果仍需进一步分析。

本研究发现，MIPO治疗复杂型胫骨平台骨折中应用下肢骨折轴向牵引器可有效减少手术创伤，利于早期康复锻炼，下肢骨折轴向牵引器辅助治疗与传统手法牵引切开复位辅助治疗均可有效改善患者患肢膝关节功能，获得满意治疗效果，但下肢骨折轴向牵引器显著减少并发症的发生。牵引器近端、远端支撑点位于股骨髁、跟骨上，牵引力强，为术者提供了充足的视野，便于手术操作；轴向牵引器产生的牵引力、张力等有利于骨折块的复位，轴向牵引器在患肢形成闭合结构，可为术者提供充足操作空间，便于恢复术中下肢力线，且放宽对术中患者体位要求。相关研究表明[11-12]，当机体下肢力线得到恢复，而关节面存在轻微台阶时，也不能够造成创伤性关节炎、膝关节功能失调。复杂型胫骨平台骨折多为高暴力导致，患者常合并严重组织损伤，存在软组织肿胀、皮肤出现水疱等情况，严重者甚至出现组织坏死，传统手法牵引切开复位辅助治疗较局限，人力牵引平衡力不易掌握，且需较多分离患肢软组织，相较于轴向牵引器具有较大手术创伤，对患者骨折部位皮肤、软组织血运等伤害较大，故手术时间长、出血量大、术后感染的风险高[13-14]。相关研究表明[15]，人力牵引、股骨撑开器等传统复位手段的使用存在局限性，存在牵引力量不易控制、须广泛分离机体软组织等缺点，术后易出现畸形愈合、韧带不稳定、关节炎、切口感染等并发症。下肢骨折轴向牵引器使手术操作简单，不仅可提供充足的手术操作空间，且解放患者下肢，膝关节可在术中实现屈曲、旋转等动作[16-17]；牵引器支撑点位于股骨髁、跟骨上，复合人体力学结构；受力点位于骨头上，相较于人力牵引具有牵引力更强、更直接的特点，双侧平衡牵引力使患者小腿、膝关节周围组织具有张力挤压骨折部位骨折块，适用于各种体型患者；牵引器还可维持患者复位后的形态及力线，避免人力牵引导致的复位丢失情况，加快整个手术进程，降低伤口感染的风险[18]；此外患肢膝关节屈曲30°，可保证牵引器部件均不出现在透视区内，便于术中阅片，加快手术进程。

综上所述，MIPO治疗复杂型胫骨平台骨折中，下肢骨折轴向牵引器辅助治疗与传统手法牵引切开复位辅助治疗均可有效改善患者患肢膝关节功能，取得满意效果。但前者能有效缩短手术时间、减少术中出血量及术后并发症的发生。