朱 迎，李留霞，郭瑞霞，胡珍华，聂芳芳

郑州大学第一附属医院妇科 郑州 450052

阴道闭锁为泌尿生殖窦及苗勒管末端发育异常而未形成贯通的阴道所致。根据阴道闭锁的解剖特点，分为2型。Ⅰ型患者有发育正常的阴道上段、子宫颈及子宫体，子宫内膜有功能。Ⅱ型患者阴道完全闭锁，子宫体可发育正常或异常，但子宫内膜却有正常的内分泌功能，且大多数患者同时存在宫颈发育异常[1-3]。1976年Simpson等[4]提出先天性无阴道与阴道闭锁发生机制不同。先天性无阴道是副中肾管发育不良的结果，患者往往无发育正常的子宫及阴道结构。而阴道闭锁是尿道生殖窦发育缺陷所致，大多数患者子宫发育正常且内膜有功能。宫颈发育异常是一种罕见的苗勒管发育异常所致的生殖道发育异常。1995年Rock等[5]根据解剖特点将宫颈闭锁分为3个亚型，即宫颈管口闭塞、宫颈纤维索及宫颈残迹。作者采用异体脱细胞真皮(acellular dermal matrix，ADM)移植腹腔镜下宫颈造口及子宫阴道贯通术治疗阴道闭锁两例，取得了良好的效果，报道如下。

1 临床资料

病例1，女，16岁，因“周期性下腹痛4 a”于2018年10月21日入院。4 a前无诱因出现周期性下腹痛，呈进行性加重，每28～30 d出现1次，每次持续4～5 d，在当地医院按“肠痉挛”治疗，疗效差。2018年10月20日再次出现难忍腹痛，就诊于郑州大学第一附属医院妇科。查体腹部压痛明显，无反跳痛。妇科检查：外阴发育正常，阴道前庭无阴道开口，呈一浅凹。肛诊：阴道空虚，盆腔可触及约10 cm包块，边界清，活动可，张力大，有触痛。肛超：子宫大小105 mm×64 mm×51 mm，宫腔内液性暗区86 mm×30 mm，宫颈结构显示欠清(图1A)。MRI：宫腔内片状稍短T1短T2信号影，宫颈及阴道未见明确显示(图1B、1C)。入院诊断：Ⅱ型阴道闭锁宫颈管口闭塞亚型。

A:肛超；B：MRI横断位图像；C:MRI矢状位图像

患者于2018年10月24日行ADM(北京桀亚生物科技公司)移植腹腔镜下宫颈造口及子宫阴道贯通术。该生物皮片是将异体组织脱细胞处理后形成的一种真皮替代品。皮片大小为10 cm×8 cm，不仅保留了细胞外基质成分，同时还维持着三维空间框架结构，使手术操作简易方便。术中可见子宫呈球形增大如孕3个月，张力大，未见明显宫颈结构，子宫、双侧卵巢表面及盆腔可见子宫内膜异位病灶。具体手术过程：超声刀打开膀胱返折腹膜，下推膀胱，打开子宫直肠返折腹膜，下推直肠，游离子宫下端。电钩于闭塞宫颈中心点做横行切口约1 cm，见巧克力样液体涌出，吸净约150 mL液体。3-0可吸收线将生物皮片缝合呈桶状。稀释垂体后叶素注射于尿道直肠隔处。于前庭凹陷相当于处女膜环处做U形切口，尿道膀胱与直肠间隙打穴深约9 cm、容两指松，与腹腔相通。腹腔镜下1-0可吸收线将筒状皮片及阴道腔顶端与宫颈口周围间断缝合一周，形成阴道穹窿。3-0可吸收线间断将生物皮片游离远端边缘缝合于人工穴口皮肤黏膜固定，宫腔内放置自制T形节育器(图2A)，尾端连接引流管自中空阴道模具(图2B)引出。术后1周更换自制的中空木制阴道模具时见生物补片与人工阴道壁及顶端贴合良好，表面光滑，呈粉红色。术后月经规律来潮，经血流出通畅。术后1个月复查超声，子宫恢复正常大小，宫腔内无积血，宫颈管长31 mm。术后2个月宫腔镜检查，阴道壁黏膜化良好，可见较浅的阴道穹窿，宫颈管长度基本正常，可见宫颈内口结构，宫颈管通畅(图3)。术后宫腔内留置自制T形节育器，尾端连接14号Foly′ s导尿管导管部，宫颈支架末端距离宫颈外口约1.5 cm。术后半年内24 h佩戴模具，半年后每晚带阴道模具。自制的宫颈支架留置0.5～1.0 a，以后定期扩张宫颈管，避免宫颈管粘连。

图2 自制的T形节育器(A)和中空木制阴道模具宫颈支架(B)

A：术后2个月阴道情况；B：宫颈支架末端距离宫颈外口1.5 cm；C：宫腔镜下宫颈管通畅

病例2，女，13岁，于外院因“周期性下腹痛4个月”入院。查腹部压痛明显，无反跳痛。妇科检查：外阴发育正常，阴道前庭无阴道开口，呈一浅凹。肛诊：阴道空虚，盆腔可触及约9 cm包块，边界清，活动可，张力大，有触痛。肛超：子宫大小101 mm×83 mm×56 mm，宫腔内液性暗区82 mm×45 mm(考虑宫腔积血)，宫颈管及阴道显示不清。入院诊断：阴道闭锁Ⅱ型可能。2019年1月18日于外院手术，拟经阴道应用ADM行子宫阴道贯通术。于前庭凹陷相当于处女膜环处做U形切口，尿道膀胱与直肠间隙打穴深约7 cm、容两指松，于人工穴顶端无法找到宫颈中心点，中止手术转至我院。我院行ADM移植腹腔镜下宫颈造口及子宫阴道贯通术。超声刀打开膀胱返折腹膜，下推膀胱，打开子宫直肠返折腹膜，下推直肠，游离子宫下端。电钩于闭锁宫颈中心点做横行切口约1 cm，见黏稠巧克力样液体涌出，吸净液体约120 mL。余手术步骤同病例1。术后宫颈支架放置半年，以后定期扩张宫颈管。随访至今，患者经血流出通畅。

2 讨论

2.1 手术方法的选择病例1患者采用ADM移植腹腔镜下寻找宫颈中心点后行宫颈造口及子宫阴道贯通术，检索万方及PubMed数据库尚无相同病例报道。传统方法为经阴道穴口寻找宫颈中心点位置，手术困难，方向不易掌握，若宫腔积血少，经会阴人工阴道穴口穿刺很难成功找到宫颈中心点；病例2在外院采用传统方法治疗失败。亦有文献[6]报道从宫底将探针插入宫腔，从宫颈部位穿出的方法寻找宫颈穴口。王君等[7]于腹腔镜下在子宫前壁纵行切开一约1 cm小口至宫腔，弯止血钳由该切口进入宫腔,向下探查宫颈位置,在弯止血钳指引下,经阴道寻找宫颈中心点，于宫颈中心点做一小切口,使人工阴道与子宫体贯通。此种方法也可有效快速寻找宫颈中心点，但对子宫有一定创伤。本例采用腹腔镜下打开返折腹膜下推膀胱及直肠，游离子宫下端，明确中心点后切开引流。此方法腹腔镜直视下操作，视野清晰、解剖结构清楚、操作简单，可准确找到宫颈中心点，同时腹腔镜下可真实评估子宫及宫颈发育情况。与此同时腹腔镜可全面评估盆腔子宫内膜异位症及粘连情况，为后续生育评估提供依据。对于宫颈残迹、宫颈纤维索亚型，或病程较短、宫腔积血少的患者，可腹腔镜直视下使用穿刺针向宫腔内注生理盐水使宫腔下端膨大，可能更易于寻找宫颈中心点。

2.2 ADM的优点既往行子宫阴道吻合术时，往往忽略宫颈成形再造术。由于宫颈管腔表面没有上皮，管腔成形术后极易粘连狭窄，因此，行子宫或宫颈阴道贯通术时，应选择适当的附有移植物上皮的支架来支撑成形的宫颈及阴道。有文献[8-10]报道，经腹或腹腔镜联合经阴道行宫颈或子宫阴道贯通术，并采用生物补片覆盖支撑阴道和宫颈管创面，可降低术后宫颈管再次狭窄及粘连发生率。常见的移植物有腹膜、羊膜、自体皮肤组织、肠黏膜及生物皮片等，其中ADM是一种较为理想的移植材料。ADM的优点是生物补片已成品化，没有供区瘢痕，符合美观需要，黏膜化时间短，术后佩戴模具时间短，术后感染及息肉等并发症发生率低，患者满意度高，但费用较高[11]。

2.3 保留生育功能适应证无论患者是何种宫颈闭锁亚型，若想保留生育功能均需宫颈造穴后行宫颈或子宫阴道贯通术，由于缺乏宫颈机能，容易发生上行性感染、宫颈狭窄闭锁及不孕，甚至最终只能切除子宫[12]。因此，保留生育功能应充分考虑阴道闭锁分型及宫颈闭锁分型，术前行盆腔MRI检查评估宫颈情况必不可少。另外，子宫内膜异位症、盆腔粘连、输卵管炎、年龄大等因素均会明显降低生育率[13]。所以术前术中仔细评估子宫发育情况、子宫内膜异位症分期及盆腔粘连的严重程度极为重要。Ⅱ型阴道闭锁患者若同时合并中重度子宫内膜异位症、盆腔粘连严重、子宫畸形，先行子宫切除术缓解症状是可行的，结婚前0.5～1.0 a再行阴道成形术。

2.4 保留生育功能手术时机的选择Ⅱ型阴道闭锁患者宜选择月经期腹痛最明显、子宫体血肿最膨大时手术，此时更容易确定宫颈位置，降低手术难度，减少周围脏器损伤风险。但Ⅱ型患者往往年龄小，距离生育年龄还有一定时间，在此期间手术上行感染及宫颈再次狭窄的风险高[14]。Fujimoto等[1]研究发现阴道发育正常，仅单纯宫颈闭锁的患者，保守手术成功率为68%；而阴道闭锁合并宫颈闭锁患者保守手术的成功率仅为43%，且术后感染及宫颈管再次闭锁发生率明显升高。因此，Ⅱ型阴道闭锁患者先行阴道成形术，成功后再行宫颈阴道贯通术也是一种可行的选择。Fujimoto等[1]就提出对于Ⅱ型阴道闭锁的青少年患者可应用促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)延迟保守手术治疗时间，从而降低保守手术术后感染风险及宫颈粘连狭窄发生率。GnRHa可抑制患者垂体卵巢轴功能，减少宫腔积血，减轻疼痛症状，减缓严重内膜异位症的发生。但此类患者发病年龄小，长期应用GnRHa有影响青少年骨骼矿化的副作用，应慎重使用[15]。

2.5 术后并发症手术失败患者中宫颈管粘连狭窄及盆腔化脓感染是其主要并发症。严重的上行感染可导致患者死亡[12]。宫颈发育情况与手术效果有关，如打通的通道无宫颈支架结构支撑，未能持续引流通畅，术后再闭锁风险极高，一般推荐宫颈支架放置时间为0.5 a。王一婷等[16]报道要预防术后宫颈管再次粘连，需找到合适衬垫支撑，持续通畅引流，术后放置阴道模具等。此外，术后1～2 a内仍需要定期扩张宫颈[17]。本文患者术中采用宫腔内放置自制T形节育器尾端接硅胶管支架预防宫颈管狭窄，人工阴道内放置自制的20 mL中空注射器模具预防阴道狭窄，术后人工阴道内放置自制的中空木制模具。保留生育功能手术术后人工阴道息肉形成、子宫盆腹腔感染、宫颈管再次粘连闭锁仍是主要的并发症，长期佩戴模具可能更易诱发并发症。有研究[18]提出为避免感染及人工阴道息肉的发生，应放弃长期携带模具的方法，应用阴道模具定期扩张人工阴道。对于合并子宫内膜异位症的Ⅱ型阴道闭锁患者，术后适当应用GnRHa可能达到更好的治疗效果，尤其是患病时间长、临床症状重的患者受益更大。

2.6 术后生育能力的探索大部分Ⅱ型阴道闭锁患者发病年龄尚小，无妊娠相关长期随访资料。宫颈闭锁保留生育功能手术术后生育能力有待进一步探索。有研究[12]总结118例宫颈发育异常患者实施保留生育功能手术后，仅12例成功妊娠。保留生育功能手术的患者自然受孕的比例很低。子宫发育不良、合并不同程度的子宫内膜异位症及缺乏正常的颈管腺体功能均可能是不孕因素。宫颈闭锁患者往往合并不同程度子宫内膜异位症，子宫内膜异位症可能改变生殖道及盆腔微环境，引起输卵管积液及粘连，不利于受孕。Deffarges等[19]报道了10例有生育计划的宫颈重建术后患者，随访至少3.5 a，其中5例合并内异症，仅1例成功妊娠，不合并子宫内膜异位症的5例中3例成功生育，均以剖宫产终止妊娠。

综上所述，Ⅱ型阴道闭锁患者保留生育功能手术自然受孕比例低，需仔细评估宫颈闭锁分型、盆腔子宫内膜异位症及粘连情况，另外需充分考虑患者经济状况，选择合适的手术方法，术中应用合适的衬垫预防宫颈及阴道再粘连闭锁，术后长期放置宫颈支架及中空的阴道模具亦十分必要。应用ADM移植腹腔镜下宫颈造口及宫颈阴道贯通术对保留生育功能的Ⅱ型阴道闭锁患者是一种简单可行的手术方法，但如何提高术后妊娠率及妊娠后是否存在宫颈机能不全等相关问题尚需进一步研究。