何国安， 何彦菲， 曾凯旋

(宁国市人民医院麻醉科， 安徽省宁国市242300)

甲状腺是人体最大的内分泌腺体，麻醉和甲状腺手术可以干扰甲状腺机能活动，从而引起甲状腺激素不稳定和机体的应激反应改变，导致患者术后甲状腺功能下降，并诱发术后躁动，严重影响患者预后[1]。不同的麻醉方案对术中甲状腺激素水平的干扰和术后躁动的抑制程度不同。单纯颈浅丛阻滞麻醉下手术，因甲状腺周围血管及神经丰富，甲状腺肿瘤切除时间延长，往往不能很好满足手术医师和患者对麻醉的要求[2]。全麻是目前广泛应用于临床的另一种麻醉方式，可弥补颈浅丛阻滞麻醉的某些缺陷，但单纯全麻下实施甲状腺手术仍存在一些不足[3]。近几年有研究报道，全身麻醉复合颈浅丛阻滞麻醉用于甲状腺切除患者，可以获得更佳的手术效果[4]。因此，本研究进行了进一步论证，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取本院2018年9月—2020年9月行甲状腺手术患者84例。随机将84例患者分为两组，各42例。对照组男10例，女32例，年龄22～77岁，平均(51.17±3.27)岁；病程10个月～8年，平均(3.69±1.31)年；ASA分级Ⅰ级32例，Ⅱ级10例；单侧手术18例，双侧24例；平均手术时间(119.35±26.84)min。观察组男8例，女34例，年龄24～77岁，平均(50.71±3.16)岁；病程9个月～7年，平均(3.08±1.45)年；ASA分级Ⅰ级31例，Ⅱ级11例；单侧手术20例，双侧手术22例；平均手术时间(117.51±27.13)min。两组一般资料比较差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理会审核通过。

纳入标准：①确诊为甲状腺腺瘤或结节性甲状腺肿，择期行单侧或双侧甲状腺次全切除术；②美国麻醉医师协会(ASA)诊断标准确诊[5]Ⅰ～Ⅱ级；③有手术麻醉指征；④临床资料完善；⑤自愿参与配合本研究，签署书面同意书。排除标准：①基础条件差，不能耐受手术；②合并严重心脑血管疾病、肝肾功能严重异常；③恶性肿瘤；④严重精神疾病，不能配合完成本次研究；⑤皮质激素、阿片类等药物长期服用；⑥对麻醉药物过敏；⑦妊娠期或哺乳期特殊人群。

1.2 麻醉前准备

所有患者术前常规禁食8 h，禁饮4 h，入室后开放外周静脉通路，常规监测心电图、平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)、脉搏血氧饱和度、呼吸末二氧化碳(pressure of end-tidal carbon dioxide,PetCO2)、麻醉深度监测Narcotrend。给予常规面罩吸氧，氧流量6～8 L/min。

1.3 全麻诱导与维持

两组均予以全身麻醉。依次静脉注射咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，H10980025)0.04 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福药业有限公司，H20054171)0.1～0.2 μg/kg、异丙酚注射液(西安力邦制药有限公司，H20010368)1.5～2.5 mg/kg、罗库溴铵(华北制药股份有限公司，H20103495)0.6 mg/kg，气管插管后接通麻醉机行机械通气，维持PetCO2在35～40 mmHg之间。术中持续泵住丙泊酚(西安力邦制药有限公司，国药准字H20010368)5 mg/(kg·h)，持续泵住瑞芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司，H20143315)6 μg/(kg·h)维持心率血压波动在基础值20%以内，根据手术需要间断给予顺式阿曲库铵2 μg/(kg·h)维持肌松。手术缝皮时停用麻醉药物。

1.4 颈浅丛阻滞麻醉

观察组全麻后，去枕取仰卧位，头轻微后仰，头偏向穿刺点对侧，充分显露胸锁乳突肌及其后缘，穿刺点部位皮肤做常规消毒处理以供阻滞。使用超声探头进行探查，通过高回声线分隔胸锁乳突肌和颈深筋膜，通过低回声圆形结构确认胸锁乳突肌，找到肌肉后缘相关神经结构，采用平面内进针技术超声引导下短斜面针进针，确定针尖位于颈浅筋膜，回抽无血后注射10 mL 0.375%罗哌卡因。对侧颈浅丛阻滞步骤同上。

1.5 酶联免疫吸附法测定甲状腺素水平

比较两组麻醉诱导前(T0)、气管插管后1 min(T1)、切开皮肤时(T2)、手术开始后30 min(T3)、手术结束时(T4)的游离三碘甲状腺原氨酸(free triiodothyronine,FT3)、游离甲状腺素(free thyroxine,FT4)、甲状腺素(thyroxine,T4)、三碘甲状腺原氨酸(3,5,3′-triiodothyronine,T3)、促甲状腺激素(thyroid-stimulating hormone,TSH)水平。采集患者T0、T1、T2、T3、T4时外周静脉血3 mL置于4 ℃冰箱冷藏45 min。然后将凝集后的血液放置在转速为3 500 r/min,半径为10 cm的离心机中离心15 min。分离上清液，待测。采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定FT3、FT4、T4、T3、TSH水平。

1.6 疼痛和躁动的评估

比较两组术后3、6、12、24 h疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评分和苏醒期躁动发生率。VAS评分标准[6]：纸上面划一条10cm长的横线，横线的一端开始到另外一段标记从0～10，0表示无痛，10表示剧痛；两者之间部分用1～9作标记表示不同程度疼痛。患者根据自我疼痛感觉对痛感进行评估。

苏醒期躁动评估[7]采用0～3分计分法，0分无躁动，1分轻微躁动，肢体伴无意识的活动，2分中度躁动，肢体伴有意识的活动，3分重度躁动，肢体出现有意识的活动并伴有妄想。

1.7 其他观察指标

比较两组T0、T1、T2、T3、T4时间点患者的HR和MAP。比较两组患者术后苏醒期时间(停止注射麻醉药至患者睁开眼睛)、拔管时间(停止注射麻醉药至拔除气管)。比较两组患者不良反应发生情况(恶心呕吐和胸闷)。

1.8 统计学分析

2 结 果

2.1 两组MAP和HR的比较

观察组T2、T3、T4点MAP、HR明显低于T0、T1点(P<0.05)；对照组T2、T3、T4点MAP、HR明显高于T0、T1点(P<0.05)；观察组T2、T3、T4点MAP、HR明显低于对照组(P<0.05；表1)。

表1 两组不同时间点MAP、HR的比较(n=42)

2.2 两组甲状腺激素水平的比较

观察组各时间点甲状腺激素水平差异无显著性(P>0.05)。对照组T3、T4点FT3、T3、TSH水平均较T0点明显降低(P<0.05)；对照组T2、T3、T4点FT4、T4水平均较T0点明显降低(P<0.05)。观察组T3、T4点FT3、T3、TSH水平均明显高于对照组(P<0.05)；观察组T2、T3、T4点FT4、T4水平均明显高于对照组(P<0.05，表2)。

表2 两组甲状腺激素水平比较(n=42) 单位：mmol/L

2.3 两组VAS评分的比较

两组术后6、12、24 h VAS评分均明显低于术后3 h(P<0.05)；观察组术后3、6、12、24 h VAS评分均明显低于对照组(P<0.05；表3)。

表3 两组VAS评分比较(n=42) 单位：分

2.4 两组苏醒质量的比较

两组苏醒时间、拔管时间比较差异无显著性(P>0.05)；观察组躁动发生率明显低于对照组(P<0.05；表4)。

表4 两组苏醒质量的比较(n=42)

2.5 两组不良反应的比较

对照组出现恶心呕吐4例(9.52%)，胸闷4例(9.52%)，不良反应发生率为19.05%。观察组出现恶心呕吐1例(12.38%)，胸闷1例(2.38%)，不良反应发生率为4.76%。观察组不良反应发生率显著低于对照组(χ2=6.157，P=0.017)。

3 讨 论

甲状腺手术术后躁动是麻醉苏醒期常见的并发症之一，患者主要表现为异常兴奋、烦躁及不自主的运动等，虽然持续时间较短，但不自主的运动容易导致手术部位出血增加、手术切口裂开、引流管脱离、血流动力学波动及呼吸抑制等，故而甲状腺手术患者对麻醉的要求极高[8-9]。甲状腺手术的镇痛要求可较大程度上被颈浅丛神经阻滞满足，加之颈浅丛阻滞操作较为简单，对操作者要求不高，曾作为甲状腺手术常用的麻醉方法应用多年，但因手术体位的特殊性，极易牵拉气管，同时由于患者处于清醒状态，术中患者易出现恐惧、紧张等心理，患者容易出现躁动，导致麻醉安全性无法保证[10-11]。气管插管全麻是临床上另外的一种主要麻醉方法，虽然在麻醉深度方面得到循证医学证实，但在手术和麻醉过程中会有较强的刺激和应激反应，还可能出现术后镇痛不充分增加躁动发生风险[12-13]。文献[14-15]研究表明，全身麻醉复合颈浅丛阻滞麻醉应用于甲状腺瘤手术，在维持术中血流动力学稳定、缓解术后疼痛等方面，效果明显优于单纯全麻，但其未对术中甲状腺激素水平及术后躁动进行分析。

本研究中，观察组T2、T3、T4MAP、HR明显低于对照组，且术后3、6、12、24hVAS评分均明显低于对照组(P<0.05)，同时观察组躁动及恶心呕吐等不良反应发生率明显降低，表明颈浅丛神经阻滞复合全麻不仅保持了各自的优点，同时也弥补了各自的缺点，提高了术后恢复质量。麻醉与手术均可干扰甲状腺正常活动，从而改变甲状腺功能或甲状腺激素(thyroid hormone,TH)的血清水平。手术作为一种伤害性刺激使机体产生强烈的应激反应，强烈的交感神经反应更容易发生血清TH水平紊乱，而此反应一般能够被适宜麻醉深度所抑制[16-17]。本研究结果显示，观察组各时间点FT3、FT4、T4、T3、TSH水平差异无显著性，且观察组T2、T3、T4点FT4、T4水平均明显高于对照组(P<0.05)，表明手术引起甲状腺手术患者甲状腺激素水平的变化，只要术前控制得当，在全身麻醉复合颈浅丛阻滞麻醉下及术中甲状腺功能是比较稳定的[18]。

综上所述，全身麻醉复合颈浅丛阻滞麻醉下甲状腺手术术中甲状腺素水平比较稳定，且对术后躁动的发生具有抑制和控制作用，具有较高的临床应用价值。