马 觉， 蒋庆庆， 谢优优， 袁 君， 丁嘉佩

(1.长沙市第四医院血液肿瘤科， 湖南省长沙市 410006； 2.长沙市第四医院医保科， 湖南省长沙市 410006；3.浙江省台州医院放疗科， 浙江省临海市 317000； 4.中南大学湘雅医院放疗科， 湖南省长沙市 410008)

宫颈癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，其发病率仅次于乳腺癌，是严重威胁妇女生命健康的重大疾病之一[1-2]。早期宫颈癌的主要治疗手段是手术，而同步放化疗是中晚期宫颈癌的主要治疗手段，体外放射治疗联合近距离放射治疗(intracavitary brachytherapy，ICBT)是临床上常用的经典模式[3]。传统的二维近距离治疗在剂量学和临床上存在诸多缺陷，其中放射性膀胱炎、肠炎屡见不鲜[4]。ICRU89号报告进一步规范了宫颈癌三维近距离放射治疗(three-dimensional intracayitary afterloading brachytherapy，3D-ICABT)的剂量和体积参数[5]。研究证实CT引导的ICBT可提高靶区的覆盖率及适形度，减少不良反应的发生[6-7]。因膀胱的不同充盈体积影响危及器官(organs at risk，OARs)的受量，膀胱充盈至何种程度可使OARs的放射剂量尽可能低，目前暂无统一标准。本研究旨在探讨不同膀胱充盈体积对靶区及膀胱、直肠、小肠、乙状结肠剂量的影响，为宫颈癌3D-ICABT提供最佳膀胱充盈体积的依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2016年8月—2017年1月入住湘雅医院放疗科经病理确诊为宫颈癌且均未接受宫颈癌相关手术治疗的患者共37例。其中鳞癌34例，腺癌2例，小细胞癌1例；年龄35～66岁，平均(51.20±7.91)岁。根据文献[8]进行分期，ⅠB2期2例，ⅡA2期5例，ⅡB期25例，ⅢB期5例。每例患者行5次CT引导的三维近距离治疗，每周2次，共121次3D-ICABT(剔除不符合剂量要求的治疗计划)。

1.2 病例选择标准

纳入标准：①经病理证实为原发性宫颈癌；②病历资料完整且签署放疗知情同意书；③有明确ICBT指征；④karnofsky功能状态评分≥70分。排除标准：①有严重危及生命的心脑血管和肝肾疾病；②行宫颈癌手术治疗；③合并其他恶性肿瘤。

1.3 治疗方法

所有患者均接受根治性放化疗。体外放疗要求95%体积的计划靶区剂量达到45.0～50.4 Gy(5次/周，共23～28次)，同期顺铂40 mg/m2单药化疗，1次/周，共5～6次。体外放疗15次后，采用高剂量率192Ir近距离治疗机行ICBT，处方剂量6 Gy/次，2次/周，共5次。ICBT前，患者尽可能排尽大便，取截石位仰卧于治疗床上，常规消毒外阴后留置Foley导尿管，根据患者舒适度选择夹闭或开放导尿管；医生为患者行双合诊、三合诊，放置施源器后行CT扫描，患者在等待期间予以开放导尿管。参考治疗前及ICBT前的临床资料和MRI/CT等影像学检查结果确定子宫大小、位置及双侧子宫旁病变情况，根据2005年GEC-ESTRO妇科协作组的推荐指南共识勾画肿瘤体积(gross tumor volume，GTV)、高危临床靶区(high risk clinical target volume,HRCTV)、中危临床靶区(intermediate risk clinical target volume,IRCTV)以及膀胱、直肠、小肠、乙状结肠。HRCTV、IRCTV采用D90(主要受照的90%靶区内的最小剂量)，OARs采用D2cc(2 cm3体积接受的最小剂量)<80%的处方剂量进行放疗计划的评价。待治疗计划完成后，夹闭导尿管，用膀胱容积测量仪测量膀胱充盈体积，根据患者CT所得的膀胱充盈体积向膀胱内注入相应的生理盐水或开放导尿管，使ICBT时患者的膀胱充盈体积与CT扫描时的膀胱充盈度相一致后行ICBT。

1.4 分组及观察指标

在CT上收集所有病例的膀胱充盈体积，参照文献[9]按膀胱充盈体积分为<80 mL组、80～160 mL组、160～240 mL组、≥240 mL组。比较各组临床靶区HRCTV-D90、IRCTV-D90及OARs的D0.1cc、D1cc、D2cc(0.1 cm3、1 cm3、2 cm3体积接受的最小剂量)。

1.5 统计学分析

2 结 果

2.1 各组治疗次数、膀胱充盈体积及HRCTV-D90、IRCTV-D90剂量分布情况

表1显示治疗次数最多的集中在80～160 mL组，各组HRCTV-D90、IRCTV-D90剂量的差异均无统计学意义(P>0.05)，即膀胱的充盈体积对靶区的剂量无明显影响。

表1 各组治疗次数、膀胱充盈体积、HRCTV-D90、IRCTV-D90剂量变化的比较

2.2 各组膀胱、直肠照射剂量的比较

<80 mL组膀胱的D0.1cc、D1cc、D2cc剂量低于其他3组(P<0.05)；<80 mL组直肠剂量低于其他3组，但差异均无统计学意义(P>0.05；表2)。

表2 各组膀胱、直肠的D0.1cc、D1cc、D2cc剂量的比较 单位：cGy

2.3 各组小肠、乙状结肠照射剂量的比较

≥240 mL组小肠D0.1cc、160～240 mL组小肠D2cc均低于80～160 mL组(P<0.05)，≥240 mL组小肠D1cc、D2cc均低于<80 mL组和80～160 mL组(P<0.05)；虽然<80 mL组中小肠所照射的剂量最高，但D2cc尚在安全剂量范围内。各组乙状结肠剂量均无统计学意义(P>0.05)，其中<80 mL组中乙状结肠各剂量最低(表3)。

表3 各组小肠、乙状结肠D0.1cc、D1cc、D2cc剂量的比较 单位：cGy

3 讨 论

放疗在宫颈癌的治疗中占重要地位，且适应范围广，疗效好，在临床上得到广泛应用。由于膀胱与子宫、小肠、直肠、乙状结肠等位置关系紧密，因此膀胱充盈体积不同，可对这些邻近器官产生推移作用，导致其相对位置发生改变[10]。大量学者尝试通过改变膀胱的充盈状态以降低OARs的受量[11]，最大程度减少放射性膀胱炎及肠炎的发生，但得到的结论不一致。Sharma等[12]认为膀胱充盈体积小于70 mL时膀胱受量最小。黄凌燕[13]则建议膀胱尽量避免充盈至>90 mL，以减少直肠及膀胱的受量。

本研究显示，不同膀胱充盈体积对HRCTV-D90、IRCTV-D90的剂量无明显影响，这主要是因为ICBT时施源器直接置于肿瘤区域，即使膀胱充盈改变了宫体的解剖位置，但施源器与肿瘤靶区的相对位置关系并未发生变化，故HRCTV-D90、IRCTV-D90的剂量不会出现大幅度改变。本研究结果显示膀胱的D0.1cc、D1cc、D2cc的剂量随着膀胱充盈体积的不断充盈而不断增加，<80 mL组的膀胱充盈量对膀胱更具有保护性。考虑膀胱充盈后其后壁向外扩张，与施源器之间的距离减小相关[14]。

小肠是盆腔活动度最大的一个器官，目前临床上暂无有效的方法来控制小肠的充盈状况。大多数情况下，CT图像上发现小肠的位置会随着膀胱的充盈状态而发生明显改变，膀胱充盈体积越大对小肠的保护越好，也因为小肠的放射敏感性较膀胱高，故临床上经常采用膀胱充盈的方式来保护小肠[15]。本研究显示，随着膀胱充盈体积的不断增大，膀胱将小肠不断上推使其远离高剂量区，故小肠的受量不断减小。

本文结果显示直肠的受量随膀胱充盈体积的增大而增加，乙状结肠的受量先随膀胱充盈体积的不断增加而小幅度增加，当膀胱充盈体积超过160 mL时，乙状结肠的各个剂量呈不断下降的趋势，这可能与膀胱充盈所致施源器更接近直肠、乙状结肠有关，当膀胱充盈体积进一步增加时，膀胱的大部分体积将向上运动，对乙状结肠剂量的影响可以忽略不计。本文中不同膀胱充盈体积时直肠、乙状结肠剂量的差异均无统计学意义。这可能与施源器置入后纱条填塞进一步使施源器位置固定，膀胱的充盈体积并未显著地改变施源器与直肠、乙状结肠的相对位置有关。其次也可能因为膀胱与直肠、乙状结肠之间有子宫、宫颈和阴道等结构相隔，膀胱距离直肠、乙状结肠较远，而膀胱离小肠较近的缘故，因此，直肠、乙状结肠的剂量受膀胱充盈体积的影响较小，而小肠的剂量因膀胱充盈体积的变化显著。

在探索最佳膀胱剂量时，本研究根据患者的耐受程度选择夹闭或开放导尿管，从而产生121个随机的膀胱充盈量，并基于膀胱的体积进行顺序分组，这与Siavashpour等[14]的研究一致。超声膀胱仪在盆腔放疗中易操作、测量时间短、精确性高，不受时间、地点限制，且不需要专业超声医生指导[16]。因此为尽可能减少治疗的误差，治疗前本研究采用超声膀胱容量测量仪实测患者的膀胱充盈体积，并参考患者CT扫描时的膀胱充盈体积予以开放导尿管或向膀胱内注入不同体积的生理盐水以确保治疗时膀胱的体积与CT扫描时的膀胱充盈体积相一致。

综上所述，在保证膀胱、直肠、乙状结肠的D0.1cc、D1cc、D2cc的剂量不增高的同时，<80 mL组的临床靶区的剂量能达到处方剂量的要求，且小肠的受量在安全剂量范围内。因此，本研究认为CT引导的未手术宫颈癌的3D-ICABT时膀胱充盈体积小于80mL为最佳充盈体积。