王文婷 刘启旺 张嵘 党盼玉 顾顺利 胡兴斌 刘杨 尹文

子宫移植对先天性子宫缺失或发育不良导致不孕女性患者来说是一个重要的选择[1]，也是该类患者实现自己孕育后代的唯一方法[2-3]。自2014年瑞典哥德堡大学BRANNSTM博士和他的团队[4]宣布了世界首例子宫移植后活产为止，子宫移植技术从一个技术概念转变为临床应用并走向成功[5-6]，且在全世界得到推广。但同其他器官移植一样，子宫移植术后排斥反应和感染是面临的两大难题，由于子宫与外界相通，排斥反应及感染随时可能发生[7-10]，如何有效降低排斥反应，降低感染对患者愈后有重要意义[11-13]。同时，移植术中及术后的出血量、血生化指标、促凝血状态也是需要考虑的重要因素。目前，国内外对子宫移植患者围术期的临床用血情况鲜有报道。因此，本文回顾性分析本院2例子宫移植患者围术期的临床用血情况，以期为未来子宫移植临床用血方案及临床治疗提供参考。

材料与方法

1 病例资料 患者1：女，年龄23岁，先天性子宫缺失，入院查体生命体征平稳，专科检查正常；辅助检查血常规红细胞计数4.76×1012/L；白细胞计数6.01×109/L；血小板计数247×109/L；血红蛋白141 g/L。入院7日后行腹腔镜辅助下亲体子宫移植手术，供者为其母亲，43岁，血型检测供体受体均为O型RhD阳性，HLA抗原配型相符合。术中出血量约500 mL，未输血；术后给予抗排斥三联用药、抗凝，抗感染及支持性对症治疗。患者于术后第1 d，Hb下降明显，降至66 g/L，截止术后第24 d，Hb波动于（66～90 g/L）之间，围手术期共输注红细胞27 U；术后第59 d，患者生命体征平稳，血常规红细胞计数3.88×1012/L；血红蛋白120 g/L；血小板计数202×109/L，肝肾功能，凝血指标正常，顺利出院。

患者2：女，年龄30岁，先天性无子宫，辅助检查血常规红细胞计数4.65×1012/L；白细胞计数7.07×109/L；血小板计数285×109/L；血红蛋白125 g/L。入院5日后行子宫移植术，供者为其母亲，52岁，血型检测供受体均为B型RhD阳性，HLA抗原配型相符合。术中出血约800 mL，输注红细胞6 U，血浆360 mL；术后手术部位持续出血，于术后48 h后二次手术，二次手术术中出血约1 000 mL，术中红细胞8 U，血浆580 mL；术后中度贫血，围术期共输注红细胞30 U，血浆1 940 mL；术后第30天，患者生命体征平稳，血常规计数3.05×1012/L；血红蛋白87 g/L；血小板计数205×109/L，肝肾功，凝血指标正常，顺利出院。

2 方法

2.1 输血前检测：子宫移植前分别对供体受体的血型、不规则抗体、交叉配血试验进行检测。

2.2 围术期血液相关指标变化：分别对患者术前、术中、术后的血常规、血液生化、凝血指标进行动态监测。

2.3 临床输血治疗：对子宫移植患者在术中、术后输注的血液成分进行统计分析。对子宫移植患者输血后疗效进行评价。

结 果

1 输血前检查

2 围术期血常规监测分析

2.1 围术期患者红细胞计数与血红蛋白指标变化（图1、图2）：患者1及患者2在术前红细胞计数及血红蛋白值均在正常范围内，但在术后第一天红细胞计数与血红蛋白值下降明显，患者1血红蛋白值由141 g/L降至66 g/L， 患者2血红蛋白值由125 g/L降至65 g/L，且患者术后30 d内，持续输血治疗，Hb数值波动于60～90 g/L之间。

2.2 围术期患者血小板指标变化（图3）：患者1与患者2术后血小板计数显著降低，并于11 d后有所回升。

图3 患者血小板指标变化趋势

2.3 围术期血液生化结果变化（图4）：患者1术中胆红素有所升高且术后胆红素基本维持在正常范围内，患者2整个围术期胆红素水平基本均在正常范围内。

图4 患者血液生化指标变化趋势

2.4 围术期凝血指标结果变化（图5）：患者1与患者2术中凝血指标APTT、TT均有大幅延长，而术后5 d开始凝血指标逐步恢复维持稳定。

图5 患者凝血指标变化趋势

2.5 围术期患者临床输血治疗与临床转归：患者1围术期根据各类指标变化共配合性输注红细胞27 U，于移植后59 d康复出院。患者2围术期根据各类指标变化共配合性输注红细胞30 U，血浆1 940 mL，于移植后38 d康复出院。

讨 论

近年来，通过国内外大量研究者的努力，子宫移植已经从动物实验转移到了人体试验，并且取得了巨大的成功。截至2019年，文献报道世界范围内开展子宫移植手术50例，成功35例，妊娠15例，分娩13例[14-17]。子宫移植成功的经验将为更多需要生育的育龄妇女提供了重大的机遇，同时也给医务人员带来了巨大的挑战[18]。

同其他器官移植一样，排斥反应和感染也是子宫移植所要面临的两大难题[19]。同时，由于子宫的血供丰富，在术中、术后极易出血。子宫移植不同于其他器官移植的重要一方面在于，子宫移植后在恢复功能的过程中会出现生理性失血，但失血量与正常人的失血量是否有异同没有文献系统报道，故使得子宫生理性失血与子宫移植本身所导致的出血极易混淆，加之为了提高子宫移植成活率，移植后低剂量、持续性抗凝剂的使用可能会加重子宫出血，输血与出血、止凝血与抗凝，极易被忽略，这也是影响子宫移植成功与否的重要方面。因此，如何在术中及术后维持患者的凝血稳态，保持出凝血动态平衡也是确保移植患者预后良好的重要方面。

本院开展的两例子宫移植案例系多学科合作完成，两例子宫移植手术均获得成功，其中1例已经顺利分娩健康婴儿。在整个治疗过程中，笔者发现该两例患者围术期输血量均较大，故笔者回顾性分析亲体子宫移植患者的围术期血液输注特点及输注策略，以期为未来同类移植患者的用血问题提供参考。

本研究中的2例患者，在移植术后均出现血红蛋白明显下降，术中凝血紊乱，且血小板计数在术后3 d内有明显下将，后又迅速恢复正常且趋于平稳，而患者胆红素水平在术后第2 d即恢复正常，这与肝肾器官移植有所区别。就本文所述病例，重点应对患者术后血红蛋白下降及凝血紊乱的原因进行分析。同时，患者围术期的输血情况及其他临床治疗策略的调整在整个移植过程中起到重要作用。

经回顾性分析患者既往病程记录，总结患者血红蛋白下降原因可能由以下几点：（1）患者手术部位为盆腹腔，可能除了子宫出血外推测还存在消化道出血。（2）低分子肝素的使用：由于子宫静脉比较细，静脉丛可能产生血栓，因此移植后的静脉抗凝必不可少，患者在术后常规使用低分子肝素进行抗凝，这也可能是造成出血量增多的一个重要因素。（3）药物因素，即甲强龙的使用有可能导致患者红细胞生成能力及红细胞的寿命受影响。

APTT测定的不仅是内源性凝血系统较敏感和常用的筛选试验，也用于肝素治疗监测；而PT测定的是外源性凝血系统，同样可用于凝血因子缺乏、Vik缺乏、口服抗凝剂治疗监控等。该两名患者在术前凝血检测均正常，而术中均出现APTT及PT明显延长，其最主要的原因可能为在移植术中抗凝药物的使用，且患者术后停用肝素后口服波立维持续低剂量的抗凝，确保移植子宫血流通畅，也可能为诱发子宫慢性出血。患者于术后12 d左右，凝血功能基本恢复正常。

因此，子宫移植患者术后出血与输血，抗凝与促凝需要维持一个平衡剂量，可使用血栓弹力图检测动态凝血状态，既要避免子宫产生静脉血栓，又要确保子宫生理性出血量及手术出血量维持在可控范围内，确保患者血红蛋白维持在较稳定的范围内。同时，及时关注子宫出血情况，辨别生理性出血与病理性出血，密切监测凝血因子水平、血小板功能、血小板抑制率，肝素残留等指标变化，这对于子宫移植的成功十分重要。

总之，对于子宫移植患者的围术期的输血，建议尽可能早期干预患者贫血治疗，Hb太低易导致机体感染各类病原菌。本研究中的2名患者在移植后血红蛋白均通过输血治疗维持在60～90 g/L，最终出院血红蛋白恢复正常，治疗有效。同时，在血液成分的准备上，同其他器官移植一样，红细胞类选择与患者ABO及Rh血型抗原相合的去白细胞辐照悬浮红细胞，可降低因输血引起的免疫排斥反应；血浆、血小板、冷沉淀等血液成分，应根据患者的具体凝血状况进行选择，且动态监测患者的凝血指标，确保患者用血安全有效。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突