镇静、镇痛慢诱导气管插管对全身麻醉患者血流动力学及心理影响

2021-10-20郭云瑞杨建明张业才张国云侯亚婷

昆明医科大学学报 2021年9期

郭云瑞，杨建明，杨皓，张业才，张国云，周臣，侯亚婷

（1）昆明市第二人民医院麻醉科，云南昆明 650204；2）昆明医科大学第二附属医院麻醉科，云南昆明 650101；3）云南省精神病医院睡眠医学中心，云南昆明 650204）

安全、平稳、舒适是麻醉学科发展的必然趋势，是实现精准医疗的有力保障。气管插管是全身麻醉及危重患者救治中很重要的一项技术，经常会遇到因困难气道导致插管失败而给患者造成危险及不必要的损伤[1-2]，慢诱导气管插管的应用则可以降低气管插管失败的风险，提高安全系数，尤其可以大大减轻麻醉医生的精神压力，可用于有创检查、气管插管、区域阻滞麻醉辅助[3-4]。镇静、镇痛慢诱导气管插管技术是现代麻醉医学应对可预料困难气道的一种改良方式，它不等同于传统的清醒气管插管技术，相比而言，镇静、镇痛慢诱导更为安全、平稳、舒适，具有明显的优势，主要操作方法是在合适的静脉镇静、镇痛和充分气道表面麻醉状态下进行气管插管操作。其优点包括操作过程中气道应激反应小；血流动力学稳定；可以保留自主呼吸；患者无痛苦，可以与医生配合完成体位摆放等操作；术后对临床操作不遗留记忆；应对可预知困难气道时安全性、平稳性、舒适性更高[5-16]。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究已通过昆明市第二人民医院伦理学委员会批准进行。随机选取昆明市第二人民医院2017年6月至2020年10月所收治的全麻气管插管下手术患者116例，年龄18～60周岁；ASA分级 Ⅰ～Ⅱ级[17]；NYHA分级[18]2级以下；高血压分级[19]2级以下；WHO标准BMI≤30[20]；无意识障碍、精神疾病史；患者及家属对本研究均知情并签署知情同意书。采用随机数字表法分为研究组和对照组，对照组58例，男性37例，女性21例，年龄22～56周岁，平均（39.12±1.15）周岁，ASA分级Ⅰ级27例，Ⅱ级33例，BMI值17.6～26.3，平均（20.7±1.13），合并疾病：高血压一级：5例，二型糖尿病：3例。研究组58例，男性32例，女性26例，年龄25～58周岁，平均（39.33±1.57）岁，ASA分级Ⅰ级22例，Ⅱ级38例，BMI值19.7～28.1，平均（23.7±1.55），合并疾病：高血压一级：3例，二型糖尿病：2例。

1.2 方法

2组患者术前常规禁饮禁食，入室行心电图、血压、血氧饱和度等监测，建立静脉通道，对照组给予盐酸右美托咪定注射液（扬子江药业股份有限公司，国药准字H20183219，规格：2 mL：0.2 mg）4 μg/mL浓度以1 μg/kg静脉泵注5 min，随后以0.4 μg/（kg·h）维持静脉泵注[21-23]；枸橼酸舒芬太尼注射液（湖北宜昌人福药业，国药准字H20054171，规格：1 mL：50 μg）0.15 μg/kg静脉注射[24]；10 min后唤醒患者，告知患者当时时间（精确到分）及即将进行的操作名称及步骤。采用韦氏记忆量表（WMS）图片回忆法[25]，将印有20张任意简单图形的纸张让患者记忆并勾选其中5张，后给予丙泊酚中/长链脂肪乳注射液（B.BraunMelsungen AG Carl-Braun-Strasse 134212 Melsungen Germany 进口药品注册证号H20160352，规格：20 mL：200 mg）2 mg/kg；维库溴铵（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20066941，规格4 mg×6瓶/盒）0.1 mg/kg 进行全麻诱导[26]，3 min后在纤维支气管镜（HOYA株式会社，注册证号SFDA I20132221480，型号：FI-7BS）引导下行气管插管[27]。研究组患者给予盐酸右美托咪定注射液（扬子江药业股份有限公司，国药准字H20183219，规格：2 mL：0.2 mg）4 μg/mL浓度以1 μg/kg静脉泵注5 min，随后以0.4 μg/kg/h维持静脉泵注；枸橼酸舒芬太尼注射液（湖北宜昌人福药业，国药准字H20054171，规格：1 mL：50 μg）0.15 μg/kg静脉注射，5 min后唤醒患者，告知患者当时时间（精确到分）及即将进行的操作名称及步骤，采用韦氏记忆量表（WMS）图片回忆法，将印有10张任意简单图形的纸张让患者记忆并勾选其中5张，后使用纤维支气管镜（HOYA株式会社，注册证号SFDA I20132221480，型号：FI-7BS），2%盐酸利多卡因（河北天成药业股份有限公司，国药准字H13022313，规格：5 mL：0.1 g）10 mL对患者气道进行充分表面麻醉[28]，10 min后唤醒患者，嘱患者张口，放置牙垫，使用纤维支气管镜（HOYA株式会社，注册证号SFDA I2013 2221480，型号：FI-7BS）引导下确定声门及气道刺激无呛咳后行气管插管，固定气管导管后嘱患者配合医护人员进行体位摆放，固定体位后给予丙泊酚中/长链脂肪乳注射液（B.BraunMelsungen AG Carl-Braun-Strasse 134212 Melsungen Germany进口药品注册证号H20160352，规格：20 mL：200 mg）2 mg/kg静脉注射；维库溴铵（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20066941，规格4 mg×6瓶/盒）0.1 mg/kg静脉注射进行全麻诱导。

1.3 观察指标

（1）记录2组患者给药前（T1）、给药后气管插管前（T2）、气管插管后（T3）、拔管后（T4）的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）；（2）记录2组给药开始至气管插管完成时间；（3）记录2组手术结束至清醒拔除气管导管时间；（4）术后1 d以问卷方式进行访视，问卷总分20分，患者勾选术前记忆截止点，截止点在气管插管操作前记0分，在气管插管操作后记10分，勾选操作前告诉患者的时间（准确到分）及操作名称，选对时间点（精确到分）或操作名称其中一项记2分，两项均选对记5分，采用韦氏记忆量表（WMS）图片回忆法，让患者勾选术前所选图形，选对3项以下记0分，选对3项记1分，选对4项记3分，5项均选对记5分。统计2组得分；（5）精神科医师使用汉密尔顿焦虑量表（hamilton anxiety scale，HAMA）17项评分法，汉密尔顿抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD）17项评分法对患者术前及术后进行评估[29-32]，采用0～4分的5级评分法，各级标准为：0分：无症状；1分：轻；2分：中等；3分：重；4分：极重。

1.4 统计学方法

运用SPSS19.0统计软件进行处理。计量资料采用均数±标准差（），计数资料以频数表示。计量资料组间比较采用独立样本t检验，组内前后比较采用配对t检验。采用重复测量方差分析研究2组血流动力学指标的变化，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组血流动力学指标

2组T1时间点组间比较收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）血流动力学指标未见统计学差异（P＞ 0.05）；2组T2时间点组间比较收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）血流动力学稳定研究组优于对照组（P＜ 0.05）；2组T3时间点组间比较收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）血流动力学稳定对照组优于研究组（P＜ 0.05）；2组T4时间点组间比较收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）血流动力学稳定研究组优于对照组（P＜ 0.05），见表1。

表1 2组血流动力学指标对比（）Tab.1 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups（）

注：收缩压（SBP）：F组别=15.672，P组别＜ 0.001；F时间=465.584，P时间＜ 0.001；F组别*时间=7.256，P组别*时间＜ 0.001；舒张压（DBP）：F组别=7.956，P组别=0.006；F时间=84.157，P时间＜ 0.001；F组别*时间=3.586，P组别*时间=0.014；心率（HR）：F组别=10.268，P组别=0.002；F时间=132.594，P时间＜ 0.001；F组别*时间=9.536，P组别*时间＜ 0.001。

2.2 2组临床操作用时指标对比

2组完成气管插管时间比较，组间临床用时指标差异有统计学意义（P＜ 0.05），研究组完成气管插管时间（Tracheal intubated timerecord）高于对照组。2组完成气管导管拔管时间比较，组间临床用时指标（Tracheal extubation time record）差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表2、图1。

图1 2组临床用时指标对比（n=58）Fig.1 Comparison of clinical time record indexes between two groups（n=58）

表2 2组临床用时指标对比[（），min]Tab.2 Comparison of clinical time record indexes between two groups [（），min]

*P ＜ 0.05。

采用独立样本t检验比较2组间完成气管插管用时的差异，结果显示2组间临床用时指标差异有统计学意义，研究组完成气管插管时间高于对照组，P＜ 0.05。

采用独立样本t检验比较2组间完成气管导管拔管用时差异，结果显示2组间临床用时指标差异无统计学意义（P＞ 0.05）。

2.3 2组术后记忆指标对比

2组术后1 d对麻醉中记忆组间和组内比较均未见明显统计学差异（P＞ 0.05），见表3。

表3 2组麻醉过程中记忆得分对比[（），分]Tab.3 Memory of anaesthesia treatment score between the two groups [（），scores]

采用独立样本t检验比较2组麻醉过程中记忆得分的差异，结果显示2组间及组内麻醉过程中记忆得分差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。

2.4 2组心理、精神状态评估比较

2组组间比较手术前和手术后1 d HAMA评分差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。2组组内比较手术前和手术后1 d HAMA评分的差异均有统计学意义（P＜ 0.05），手术后1 d HAMA评分低于手术前，见表4。

表4 2组焦虑评分对比[（），分]Tab.4 Comparison of anxiety between the two groups [（），scores]

*P ＜ 0.05。

采用独立样本t检验比较2组间手术前和手术1 d后HAMA评分的差异，结果显示2组间手术前和手术1 d后HAMA评分差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。采用配对t检验比较组内手术前和手术1 d后HAMA评分的差异，结果显示2组组内手术前和手术1 d后HAMA评分的差异均有统计学意义（P＜ 0.05），手术1 d后HAMA评分低于手术前。

2组间手术前和手术后1 d HAMD评分差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。2组组内手术前和手术后1 d HAMD评分的差异均无统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 2组焦虑评分对比[（），分]Tab.5 Comparison of depression between the two groups [（），scores]

采用独立样本t检验比较2组间手术前和手术1 d后HAMD评分的差异，结果显示2组间手术前和手术1 d后HAMD评分差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。采用配对t检验比较组内手术前和手术1 d后HAMD评分的差异，结果显示2组组内手术前和手术1 d后HAMD评分的差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。

3 讨论

手术患者因处于疾病和恐惧中，可能遗留长期不愉快甚至于痛苦记忆，导致多种负面情绪，严重者可能诱发心理，精神疾病。应对困难气道，传统的清醒气管插管技术仅使用气道表面麻醉或少量效能较弱的镇静药物，对于患者而言是极不舒适的体验，容易产生术后不良记忆，导致焦虑、抑郁情绪甚至创伤后应激障碍的发生。因此，应对需要保留自主呼吸进行气管插管的患者，选择合适的方案使患者达到最大限度的舒适体验具有积极的临床意义。

围术期是患者在就医过程中极容易产生焦虑、恐惧、痛苦等生理及心理双重不良影响的环节之一，严重者会遗留长期不良记忆，甚至诱发创伤后应激障碍[33-38]、焦虑、抑郁等心理或精神疾病。临床中麻醉医生以往在面对可预料的困难气道时往往选择清醒气管插管，这在一定程度上增加了患者在围术期的不愉快体验。相比而言，在适当镇静、镇痛下进行慢诱导气管插管，临床操作过程中患者无痛苦并且不留记忆；气道应激反应小；可以保留自主呼吸；患者保留自主意识可以与医生配合完成操作；血流动力学影响轻微；术后对临床操作不遗留记忆。应对可预知困难气道时更为安全、平稳、舒适，具有明显的优势，使处理困难气道的有效性和安全性得到了提升，是现代舒适化医疗[39]的体现，也是实现精准麻醉[40]的有力保障，现已成为临床麻醉研究的热点。

本次研究结果显示，2组T1时间点血流动力学指标未见统计学差异，T2时间点血流动力学指标具有统计学差异，这符合全神麻醉快速诱导导致容量血管扩张，循环抑制而出现的血流动力学波动现象，而研究组仅使用了小剂量的镇静、镇痛药物及气道表面麻醉，血流动力学指标平稳的特点。T3时间点研究组和对照组有统计学差异，考虑主要影响因素仍然是快速诱导麻醉药引起的血流动力学波动，研究组虽然血流动力学稍有波动，但在理想范围内。T4时间点研究组由于气道表面麻醉的作用，气道刺激反应较小，血流动力学指标较对照组稳定。2组诱导气管插管操作用时对比，由于慢诱导需要在插管前进行缓慢镇静、镇痛、逐渐气道表面麻醉等操作，用时较快诱导稍长。2组记忆指标及心理学指标对比均未见统计学差异，符合镇静、镇痛慢诱导气管插管术后不遗留麻醉操作记忆的特点，此临床麻醉操作不会成为增加术后焦虑、抑郁情绪及应激障碍发生的因素。

综上所述，镇静、镇痛慢诱导气管插管在临床应用过程中对血流动力学影响轻微，对减少术后不良记忆而诱发焦虑、抑郁、创伤后应激障碍等心理、精神疾病有积极的作用，可广泛应用于临床当中。