刘小慧

福建医科大学附属第一医院放疗科 （福建福州 350005）

宫颈癌是最常见的女性生殖系统肿瘤，手术是早期宫颈癌患者的主要治疗方式。美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network ，NCCN）指南中指出，在不保留生育能力的患者中，根治性子宫切除加双侧盆腔淋巴结切除术 （伴或不伴前哨淋巴结定位）是国际妇产联盟（International Federation of Obstetrics and Gynecology，FIGO）分期 ⅠA2、ⅠB和ⅡA期患者的首选治疗方法[1]。而根据术后病理情况，存在术后高危因素（如淋巴结阳性、切缘阳性、宫旁阳性）或达到Sedlis标准（淋巴结阴性、切缘阴性和宫旁阴性患者行根治性子宫切除术后考虑盆腔外放射治疗的标准）两项以上中危因素的患者，术后辅助治疗可降低复发率，改善预后。随着计算机技术及放射治疗技术的发展，静态调强放射治疗（intensity modulated radiation therapy，IMRT）、3D适形放射治疗（three-dimensional conformal radiation therapy，3D-CRT）均实现了较好的靶区覆盖，且有研究表明IMRT较3D-CRT对危及器官有更好的保护[2-3]。NCCN指南在2012年明确了IMRT和3D-CRT在宫颈癌放射治疗中的地位，其中IMRT和其他高度适形的放射治疗技术相比，因其能减少肠管及其他重要器官的受照射剂量，而被广泛推荐。容积旋转调强放射治疗（volumetric modulated arc therapy，VMAT）是在IMRT基础上发展的新型调强技术，其治疗时间较IMRT短，可减少患者治疗期间的不确定性；此外，VMAT也可减少肠管等危及器官的受照射剂量，并且具有更高质量的治疗计划[4]。本研究比较宫颈癌术后VMAT与IMRT的剂量学特征，旨在为宫颈癌术后放射治疗的技术选择提供临床参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年3月至2019年8月于我院行术后辅助放射治疗的94例宫颈癌患者，按放射治疗技术分为VMAT组（51例）和IMRT组（43例）。VMRT组年龄37～62岁，中位年龄49岁；ⅠB1期12例，ⅠB2期8例，ⅠB3期8例，ⅡA1期10例，ⅡA2期8例，ⅢC1期5例；鳞癌38例，腺癌13例。IMRT组年龄39～64岁，中位年龄47岁；ⅠB1期10例，ⅠB2期8例，ⅠB3期7例，ⅡA1期7例，ⅡA2期6例，ⅢC1期5例；鳞癌33例，腺癌10例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均自愿签署知情同意书。

纳入标准：术后病理确诊为宫颈癌，行广泛子宫+盆腔淋巴结切除+腹主动脉旁淋巴结切除术，无生育要求者行双侧附件切除术；有保留卵巢意愿、术中活检无肿瘤转移者行双侧输卵管切除术保留卵巢，并行卵巢移位术；根据宫颈癌术后病理情况，包含一项或一项以上高危因素（高危因素包括淋巴结阳性、切缘阳性、宫旁阳性）或根据Sedlis 标准存在两项及两项以上中危因素，且有术后辅助放射治疗指征。排除标准：既往有盆腔放射治疗史；髂总淋巴结或腹主动脉旁淋巴结阳性，靶区需覆盖腹主动脉淋巴结引流区。

1.2 方法

1.2.1 放射治疗定位及图像传输

患者于定位前2 h排空膀胱，并在0.5 h内饮完1 000 ml口服造影剂[76%复方泛影葡胺注射液（西安汉丰药业有限责任公司，国药准字H20034058，规格20 ml:12 g）20 ml 溶于1 000 ml 饮用水中]；取仰卧位，双手交叉抱肘关节放至前额部，双腿自然平放，使用热塑体模固定体位，阴道内放置标记物以标记阴道残端位置；使用大孔径CT（SIEMENS，型号SOMATOM Definition AS）扫描，范围自第 2 腰椎上缘至坐骨结节下缘下3～5 cm，扫描层厚4 mm，CT 图像经由院内网传输至治疗计划系统。

1.2.2 目标靶区勾画和危及器官界定

靶区定义参考Lim 等[5]2011年总结的专家共识，临床靶区（clinical target volume，CTV）包括髂总、髂内、髂外淋巴结区，对于宫颈间质受侵的患者，还包括骶前淋巴结区。在CTV基础上外扩0.5 cm形成计划靶区（planning target volume， PTV）。危及器官勾画参考Gay 等[6]2012年总结专家组勾画意见，包括直肠、小肠、膀胱、双侧股骨头等。

1.2.3 靶区剂量及危及器官限量

所有患者均在RAYSTATION 4.7.5.4工作站上进行计划设计，VMAT 组设2×360°全弧计划设计，IMRT 组设5野均分照射。患者PTV 总剂量为44～50 Gy，分次剂量1.8～2.0 Gy，共22～25 次，每周5次，要求处方剂量覆盖95%的靶体积，靶区最大及最小剂量不超过处方剂量的±10%。剂量限制参考美国肿瘤放射治疗协作组织（American Oncology Radiation Therapy Cooperative，RTOG） 0225和 0615号文件标准，即：直肠V45<40%，膀胱V45<30%，小肠V45<20%，双侧股骨头V30<25%。

1.3 临床评价

（1）比较两组靶区剂量适形性指数（conformity index，CI）、均匀性指数（homogeneity index，HI）及PTV 接近最大剂量D2、接近最小剂量D98、平均剂量Dmean：CI= （Vt，ref×Vt，ref）/ （Vt×Vref），其中Vt为总的PTV 的体积，Vt，ref为95%处方剂量等剂量线所包绕的靶区体积，Vref为95%处方剂量等剂量线所覆盖的所有区域的体积，CI 值越接近于1表明靶区适形性越好；HI=D2-D98/D50，HI 越小说明靶区剂量均匀性越好。（2）比较两组危及器官剂量参数：包括直肠D2、Dmean、V30、V40、V45， 小 肠V20、V30、V40、V45， 膀 胱D2、Dmean、V40、V45，股骨头D2、Dmean、V30、V40、V45。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 靶区剂量分布

两组计划靶区均满足处方剂量要求。 VMAT 组的D98、D50、Dmean均高于IMRT 组（P<0.05）；两组D2比较则差异无统计学意义（P>0.05）；VMAT 组靶区剂量的CI 高于IMRT 组 （P<0.05），两组HI 比较则差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组靶区剂量分布比较（±s）

表1 两组靶区剂量分布比较（±s）

组别 例数D2（Gy） D98（Gy） D50（Gy） Dmean（Gy） CI HI IMRT 组 43 49.52±3.02 44.67±1.17 46.97±1.22 47.05±1.35 0.84±0.04 0.10±0.06 VMAT组 51 49.61±3.15 45.52±2.4 47.65±2.54 47.62±2.52 0.88±0.02 0.09±0.05 t 0.67 10.31 8.87 6.21 9.30 3.15 P 0.415 0.002 0.004 0.014 0.003 0.079

2.2 危及器官剂量分布

VMAT组的直肠Dmean及V30、V40均低于IMRT组（P<0.05）；VMAT 组 小 肠V20、V30、V40均 低 于IMRT 组（P<0.05）；VMAT 组膀胱V40、V45均低于IMRT 组（P<0.05）；VMAT 组左侧股骨头的D2、Dmean及V30、V40均低于IMRT 组（P<0.05），右侧股骨头的Dmean及V30、V40、V45均低于IMRT组（P<0.05），见表2。

表2 两组危及器官剂量分布比较（±s）

表2 两组危及器官剂量分布比较（±s）

危及器官 剂量参数 IMRT 组 VMAT 组 t P直肠 D2（Gy） 48.24±3.49 48.00± 2.74 0.75 0.389 Dmean（Gy） 40.86± 2.91 35.63± 3.94 4.76 0.032 V30（%） 93.91± 9.50 74.02±17.02 23.78 0.001 V40（%） 66.14±20.06 36.10±15.82 7.92 0.006 V45（%） 24.82±16.05 17.10±14.25 3.56 0.063小肠 V20（%） 71.92±16.57 62.13± 9.67 4.44 0.038 V30（%） 39.07±17.04 32.80± 9.95 21.66 0.001 V40（%） 18.05±12.07 16.18± 6.65 20.65 0.001 V45（%） 24.82±16.05 17.10±14.25 1.00 0.320膀胱 D2（Gy） 48.17± 2.91 48.56± 2.70 0.14 0.712 Dmean（Gy） 37.06± 3.86 33.45± 2.75 2.81 0.097 V40（%） 43.32±19.44 29.72± 7.28 18.96 0.001 V45（%） 18.56±14.76 18.47± 7.58 8.96 0.004左侧股骨头 D2（Gy） 38.73± 3.85 31.38± 7.73 10.27 0.002 Dmean（Gy） 20.66± 6.81 11.07± 3.28 47.13 0.001 V30（%） 21.57±17.86 4.86± 5.38 47.02 0.001 V40（%） 2.39± 3.33 0.73± 1.65 8.27 0.005 V45（%） 0.25± 0.71 0.16± 0.45 0.90 0.346右侧股骨头 D2（Gy） 38.29± 5.31 30.0 ± 6.93 1.57 0.213 Dmean（Gy） 20.39± 7.25 10.72± 3.01 9.32 0.001 V30（%） 18.32±16.42 3.40± 4.48 34.78 0.001 V40（%） 3.26± 4.25 0.53± 1.26 26.89 0.001 V45（%） 0.33± 0.82 0.07± 2.30 7.48 0.007

3 讨论

近期更新的美国放射肿瘤学会（American Society of Radiation Oncology，ASTRO）指南强调，放射治疗是宫颈癌术后辅助治疗的重要手段之一，而调强放射治疗因其能减少急慢性不良反应，推荐优先使用[7-9]。WU 等[10]比较了VMAT 和9野IMRT 在主动脉旁淋巴结转移的宫颈癌患者中的剂量学特征，结果显示VMAT 组的CI 和HI 均优于IMRT组，且VMAT 组的直肠V40、V50和膀胱V40均低于IMRT 组。本研究结果与其相似。

在临床实践中，当考虑采用一种新的放射治疗技术时，最大限度减少危及器官受照射剂量是需要考虑的重要因素。对于术后放射治疗的宫颈癌患者，如何在提高局部控制率的同时，减轻放射损伤，是值得探讨的问题。本研究中，患者均已行根治性子宫切除术，盆腔空虚，小肠易落入盆腔，较未行手术治疗的患者，小肠更易发生放射性损伤。因此，小肠作为盆腔放射治疗的主要危及器官，最大限度减少其受照射剂量，可能为患者带来更大获益。本研究结果显示，VMAT 组小肠V20、V30、V40均低于IMRT 组，提示VMAT 对小肠有更好的保护作用。

另一方面，宫颈癌患者的预后与贫血息息相关，而造血干细胞对大多数化学治疗药物及放射治疗射线敏感，因此放化疗后引起造血干细胞的损伤是导致骨髓抑制的主要原因。骨髓造血干细胞具有高度的自我更新能力，人体内所有血细胞和免疫细胞均由其发育成熟而来。有研究表明，超过50%的成人造血干细胞的骨髓集中在腰椎的下端、股骨近端、骨盆的髋骨及肱骨[11]，而骨盆所含有的红骨髓具有重要的造血功能，盆腔放射治疗时上述部位均会受到不同程度的照射，这就可能导致出现不同程度的骨髓抑制。而如果在治疗过程中出现3级或3级以上急性血液毒性事件，则需要中断治疗并及时纠正。因此，严重的急性血液毒性事件不仅会延长患者的治疗时间，同时影响患者治疗的连续性。既往有研究表明，IMRT 的急性血液毒性事件发生率较3D-CRT 更低，可能是由于IMRT 较3D-CRT 有更好的剂量学优势[12-13]。本研究结果显示，VMAT 组双侧股骨头的V30、V40均低于IMRT 组，提示VMAT 较IMRT 对股骨头有更好的保护作用。因此，我们可以推断，VMAT 可能带来更低的急性血液毒性事件发生率。

综上所述，在宫颈癌术后调强放射治疗中，VMAT 较IMRT 有更好的靶区覆盖性，而在小肠、直肠、膀胱、股骨头等危及器官保护方面，VMAT 优于IMRT。因此，对于这类患者，选择VMAT 技术，可能可以获益。本研究为回顾性研究，入组患者数目少且不包含延伸野照射患者，VMAT 是否推及所有宫颈癌术后患者，需要更大规模的前瞻性研究。