施新真

江西省妇幼保健院产房 （江西南昌 330000）

目前，业界关于女性分娩过程中是否需要会阴侧切及会阴侧切对产后盆底肌力的影响争议较大。有研究指出，会阴侧切可在一定程度上保护女性产后盆底功能，降低阴道撕裂引起的盆底损伤[1]。但部分学者认为，会阴侧切可增加产后并发症的发生率，增加产后盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）的发生风险[2]。会阴无侧切产钳助产是加快产程、预防胎儿宫内窘迫的重要手段之一，被广泛应用于阴道分娩产妇中。研究显示，肛门括约肌复合体（anal sphincter complex，ASC）是女性盆底支持系统的重要组成部分，其发生损伤后可导致PFD，进而对预后产生较大影响[3]。盆底超声因其价格低廉、操作简便、受检者舒适度高、可观察耻骨直肠肌等特点逐渐成为评估ASC 损伤的重要方法。本研究中采用盆底肌力评估及盆底超声检查，分析会阴无侧切产钳助产及会阴侧切对产妇产后盆底肌力及并发症的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年8月至2020年5月我院的100例产妇，将采取阴道分娩会阴侧切的56例产妇设为对照组，将采取阴道分娩会阴无侧切产钳助产的44例产妇设为试验组。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较（±s）

表1 两组一般资料比较（±s）

产妇身高（cm）对照组 56 3.20±0.27 29.70±3.20 68.63±4.51 163.03±4.01试验组 44 3.19±0.26 29.50±3.10 69.36±2.83 162.98±3.38 t 0.19 0.32 0.99 0.07 P 0.85 0.75 0.33 0.95组别 例数 新生儿体质量（kg）产妇年龄（岁）产妇体质量（kg）

纳入标准：单胎妊娠，孕晚期超声检查确认胎儿大小符合孕周；接受经会阴三维超声检查时间为产后42 d；既往未接受过盆腔手术。排除标准：盆腔巨大包块及直肠脱垂史、肛直肠手术史、慢性咳嗽史、肛门括约肌损伤史。

1.2 方法

对照组分娩时给予会阴侧切术：胎头拔露时左侧进行神经阻滞麻醉，麻醉药物采用浓度为2%的盐酸利多卡因（山西晋新双鹤药业有限责任公司，国药准字H11022295，规格50 mg∶5 ml），产妇宫缩时助产士左手中指及示指垂直伸入阴道，撑起阴道壁，引导剪开方向同时保护胎儿头部，右手持钝头直剪自产妇会阴后联合中线向左侧45°方向剪开会阴皮肤及皮肤下黏膜，剪开长度以3～5 cm 为宜，剪开后采用医用纱布进行压迫止血。

试验组分娩时给予会阴无侧切产钳助产：采用浓度为2%的盐酸利多卡因在左侧及右侧会阴部进行表面局部麻醉，娩出困难时给予产钳助产。

两组产后均进行盆底功能训练。

1.3 观察指标

（1）比较两组肛门内括约肌（internal anal sphincter，IAS）近端、中部及远端平面3、6、9、12点方向的厚度，肛门外括约肌（external anal sphincter，EAS）远端平面3、6、9、12点方向的厚度及耻骨直肠肌（puborectalis muscle，PRM）中部平面4、8点方向的厚度：产后复查时选择超声诊断仪检查产妇ASC 的情况，检查前嘱咐产妇排尿、排便，盆底超声检查时嘱咐产妇取截石位，屈曲髋部，轻度外展双膝，探头放置在产妇的会阴处，扫描肛门末端至肛直肠角，同时进行多平面观察（邻近肛直肠角远端的平面定义为IAS 近端平面，PRM 厚度最大的平面定义为中部平面，IAS 和EAS 均可清晰显示的平面定义为远端平面）。（2）比较两组盆底肌力：采用生物反馈治疗仪（南京伟思医疗科技有限责任公司，型号：MyoTrac-Pro）中的盆底功能评估程序、肌电图描记法进行盆底肌电图描绘，Ⅰ类肌持续收缩力采用10 s 持续收缩描记进行反馈，Ⅱ类肌最大收缩力采用Ⅱ类肌快速收缩5次的持续收缩力的平均值进行反馈，自动记录检测结果。（3）比较两组产后并发症（会阴撕裂、产后出血、阴道血肿、宫颈撕裂、尿失禁等）发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组IAS 近端、中部及远端平面厚度比较

两组IAS 近端平面3、9点，IAS 中部平面3、6、9点，IAS 远端平面3、6、9、12点厚度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；试验组IAS 近端平面6、12点，IAS 中部平面12点厚度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组IAS 近端、中部及远端平面厚度比较（mm，±s）

表2 两组IAS 近端、中部及远端平面厚度比较（mm，±s）

注：IAS 为肛门内括约肌

组别 例数 IAS 近端平面厚度3 点 6 点 9 点 12 点对照组 56 2.11±0.53 1.80±0.51 2.14±0.55 1.50±0.59试验组 44 2.25±0.64 2.09±0.74 2.16±0.56 1.75±0.54 t 1.17 2.22 0.18 2.21 P 0.25 0.03 0.86 0.03组别 例数 IAS 中部平面厚度3 点 6 点 9 点 12 点对照组 56 2.26±0.59 1.85±0.56 2.34±0.52 1.62±0.61试验组 44 2.38±0.60 1.74±0.49 2.50±0.50 2.06±0.58 t 1.00 1.03 1.56 3.68 P 0.32 0.30 0.12 0.00组别 例数 IAS 远端平面厚度3 点 6 点 9 点 12 点对照组 56 2.14±0.61 2.03±0.59 2.25±0.50 1.56±0.57试验组 44 2.17±0.59 1.97±0.56 2.31±0.54 1.71±0.59 t 0.25 0.52 1.80 1.28 P 0.80 0.60 0.07 0.20

2.2 两组EAS 远端平面及PRM 中部平面厚度比较

两组EAS 远端平面3、6、9点方向及PRM 中部平面4、8点方向厚度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；试验组EAS 远端平面12点方向厚度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组EAS 远端平面及PRM 中部平面厚度比较（mm，±s）

表3 两组EAS 远端平面及PRM 中部平面厚度比较（mm，±s）

注：EAS 为肛门外括约肌，PRM 为耻骨直肠肌

组别 例数 EAS 远端平面厚度 PRM 中部平面厚度3 点 6 点 9 点 12 点 4 点 8 点对照组 56 2.91±0.81 2.41±0.71 3.14±0.85 1.01±0.25 7.10±1.37 7.24±1.41试验组 44 2.89±0.82 2.71±0.87 3.22±0.76 1.89±0.56 7.36±1.53 7.31±1.70 t 0.12 1.85 0.50 9.69 0.88 0.22 P 0.90 0.07 0.62 0.00 0.38 0.83

2.3 两组盆底肌力比较

试验组Ⅰ类肌持续收缩力和Ⅱ类肌最大收缩力均大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组盆底肌力比较（μV，±s）

表4 两组盆底肌力比较（μV，±s）

组别 例数 Ⅰ类肌持续收缩力 Ⅱ类肌最大收缩力对照组 56 21.92±7.73 37.34±12.13试验组 44 25.35±8.44 47.09±20.42 t 2.09 2.80 P 0.04 0.01

2.4 两组产后并发症发生情况比较

试验组出现2例会阴撕裂，1例产后出血，1例阴道血肿，1例宫颈撕裂，2例尿失禁，1例大便失禁，并发症发生率为18.18%（8/44）；对照组出现1例会阴撕裂，1例产后出血，1例宫颈撕裂，2例尿失禁，3例大便失禁，并发症发生率为14.29%（8/56）。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.28，P=0.60）。

3 讨论

支撑人体盆底的结构主要有3层，最内层为肛提肌与筋膜，中间层为尿生殖膈，最外层为肌肉与浅筋膜，正常情况下，上述肌肉群与筋膜及韧带共同参与维持盆腔内各脏器处于正常位置，保障各脏器发挥正常功能。盆底支撑结构发生破坏可引起大小便失禁、脏器脱垂等并发症，对产妇生命质量产生严重影响。有研究显示，在产妇妊娠及分娩过程中出现的激素水平、神经肌肉及生物力学方面的改变会对女性盆底功能产生较大影响，如盆底支撑结构出现松弛等[4]。此外，妊娠期间盆底支撑结构需托起日益膨大的子宫，这亦可导致胎儿娩出后产妇发生盆底松弛[5]。会阴侧切是目前加快胎儿娩出、减小产道阻力的方法之一。在阴道分娩过程中使用会阴侧切能够保护产妇的盆底肌肉，但切开组织的厚度大，增加了术中出血量，且术后缝合时间较长。

目前，关于会阴侧切及会阴无侧切产钳助产对产妇盆底肌力影响的相关研究较多，但缺乏精确性及客观性，多数研究均笼统记录产妇产后盆底肌力评分，本研究利用盆底超声精确探查产妇产后ASC 的情况，为产后盆底肌力的评估提供重要客观依据。肛提肌在维持盆底结构中发挥最主要的支持作用，其包括维持持续张力的Ⅰ类纤维和维持反射及自主收缩的Ⅱ类纤维，PRM 解剖位置毗邻肛提肌，通过测量盆底肌力能够有效评估肛提肌及PRM 功能及结构的完整性[6]。本研究结果显示，试验组IAS 近端平面6、12点，IAS 中部平面12点厚度均高于对照组，EAS 远端平面12点厚度高于对照组，提示无会阴侧切产钳助产对阴道分娩产妇ASC 的影响较小；试验组Ⅰ类肌持续收缩力和Ⅱ类肌最大收缩力均高于对照组，提示无会阴侧切产钳助产对阴道分娩产妇产后盆底功能的影响更小；两组并发症发生率比较，差异无统计学意义，考虑与样本量较小有关。

综上所述，会阴无侧切产钳助产对阴道分娩产妇产后盆底肌力的影响更小，对并发症的影响有待更大样本量进一步予以研究。