杨华，吕志华，雷礼琴，罗明华，于波波，杨勇胜

江西省景德镇市第二人民医院 （江西景德镇 333000）

肱骨近端骨折（proximal humerus fracture，PHF）多由暴力伤害、摔跤、交通事故等因素所致，是老年人常见的骨折类型，发病率仅次于椎体压缩性骨折和髋部骨折[1]。对于老年PHF 患者，临床多采用外科手术治疗，能够恢复患者的肩关节功能，提高其生命质量。但老年患者多伴有骨质疏松，治疗时需慎重选择手术方式。人工肱骨头置换术（humeral head replacement，HHR）、切开复位内固定术（open reduction and internal fixation，ORIF）均是治疗老年PHF 患者的常用术式，但业界对何种手术的临床疗效较好尚无统一定论。鉴于此，本研究探讨HHR 与ORIF 治疗老年PHF患者的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月至2020年1月于我院就诊的84例老年PHF 患者，均经CT、超声等影像学检查确诊，按照随机数字表法为对照组和试验组，各42例。对照组男15例，女27例；年龄62～79岁，平均（72.86±2.41）岁；Neer 分型，三部分骨折26例，四部分骨折16例。试验组男18例，女24例；年龄61～80岁，平均（72.78±2.45）岁；Neer 分型，三部分骨折24例，四部分骨折18例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准，所有患者均对本研究知情并自愿签署知情同意书。

1.2 方法

试验组行ORIF：协助患者取沙滩椅位，给予全身麻醉，垫高患肩，在肩峰前角下方做一纵向切口，长度约为15 cm，沿三角肌前束外侧束间钝性分离至骨折端，保护肩袖、关节囊等软组织，以撬拨方式尽可能复位肱骨解剖结构，依次复位肱骨头、大小结节处，使用克氏针临时固定，针对存在明显骨质破坏的患者，行植骨处理，于肱骨大结节间沟外侧置入肱骨近端锁定钢板，在近端做“Z”字形锁定螺钉固定，借助钻头导向器操作增强固定效果，以锁定螺钉、皮质螺钉相结合方式固定远端，依据患者实际情况用螺钉等加强固定肱骨大结节，透视下复位满意后，取出克氏针，留置负压引流管，缝合切口。

对照组行HHR：取位、麻醉、手术入路方式均与试验组相同，暴露骨折端后，清除游离骨块，切开关节囊，取出肱骨头并测量其直径和高度，选择大小适宜的假体试模、截骨，探查肱骨髓腔，扩大髓腔，插入假体试模，临时复位大小结节，明确假体高度后取出试模，冲洗髓腔，注入骨水泥，置入适宜的肱骨假体，待骨水泥硬化、假体稳定后，固定肱骨大小结节和假体，确认达到解剖复位后，修补肩袖组织，冲洗假体位置，留置负压引流管，缝合切口。

1.3 观察指标

（1）比较两组手术相关指标，包括术中出血量、手术时间、骨折愈合时间。（2）比较两组肩关节功能：术后6个月，采用Neer 肩关节功能评分评估，共100分，<70分为差，70～79分为可，80～89分为良，90～100分为优，优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。（3）比较两组并发症发生情况，并发症包括骨折不愈合、肱骨移位、肱骨头坏死、肩部撞击症、切口感染。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 手术相关指标

两组术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）；试验组手术时间长于对照组，骨折愈合时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组手术相关指标比较（±s）

表1 两组手术相关指标比较（±s）

组别 例数 术中出血量（ml）手术时间（h） 骨折愈合时间（周）对照组 42 218.64±15.76 1.30±0.36 16.01±4.25试验组 42 216.54±15.83 1.50±0.42 11.58±3.96 t 0.609 2.343 4.942 P 0.544 0.022 0.000

2.2 肩关节功能

试验组肩关节功能优良率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组肩关节功能比较

2.3 并发症发生情况

对照组出现骨折不愈合3例、肱骨移位4例、肩部撞击症3例，切口感染1例，并发症发生率为26.19%（11/42）；试验组出现骨折不愈合1例、肱骨移位1例、肱骨头坏死1例，并发症发生率为7.14%（3/42）。试验组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.486，P=0.019）。

3 讨论

PHF 占全身骨折的4%～5%，老年人因合并骨质疏松，一旦受到高能量创伤，极易发生骨折，是该病的主要患病群体[2]。同时，老年PHF 患者受血管弹性差、骨量丢失等因素影响，PHF 移位明显，多为粉碎性骨折，易损伤肱骨头血供，导致多种并发症的发生，如肱骨头坏死、骨折不愈合等，不利于肩关节功能恢复[3]。目前，手术是治疗老年PHF 患者的首选方案，治疗的关键在于骨折端达到解剖复位，固定牢固，尽早实施功能锻炼，尽可能保留肩关节功能。

HHR 通过在肱骨内置入高性能生物假体替代骨折的肱骨颈发挥作用，但术中会大面积破坏血运、骨质，影响骨折愈合，同时手术难度高，患者术后易发生假体松动、脱位等并发症，影响肩关节功能恢复[4-5]。本研究结果显示，试验组手术时间长于对照组，骨折愈合时间短于对照组，肩关节功能优良率高于对照组，并发症发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；提示ORIF 治疗PHF 老年患者可缩短骨折愈合时间，改善肩关节功能，且安全性高。ORIF术中经撬拔等方式复位骨折端，将锁定钢板置于肱骨大结节间沟外侧，骨皮质和钢板之间保留相对空间，钢板系统不直接接触骨膜，对血运、骨质损伤较小，能够减少骨折不愈合、肱骨移位等并发症的发生；同时，ORIF 利用锁定钢板实施整体加压、固定骨折块，并经锁定螺钉形成“Z”字形固定，能够增强抗拔能力、锚合力，避免骨折再次移位、螺钉松动等不良情况的发生，利于肩关节功能恢复。

综上所述，ORIF 治疗PHF 老年患者可缩短骨折愈合时间，改善肩关节功能，且安全性高。