房晓杰，张立瑶，赵西红，季晓红，杨晓庆，刘 红

淄博市中心医院，山东255036

住院病人发生跌倒是医院常见的安全不良事件，除了延长病人住院时间和增加医疗费用，还可能导致严重的伤害如撕裂伤、骨折甚至死亡[1-3]。发生跌倒后即使没有严重伤害，也会对病人、护理人员产生相应的心理困扰，病人会产生恐惧心理、丧失活动信心、对医院的不满情绪等，甚至会引发医疗纠纷[4]。住院病人跌倒发生率因医院性质、住院单元类型而不同，影响因素也有差异。以往有研究显示，住院病人跌倒危险因素有高龄、性别、跌倒史、步态不稳、意识不清、排泄行为、药物不良反应(特别是与精神药物有关)和心血管不稳定(如显著的直立性低血压)，其他因素有照护因素、家庭因素、心理因素、环境因素等，然而，病人跌倒发生时的具体细节分析报道较少，无法制定精准干预措施[5-6]。因此，本研究从临床护理管理者角度出发，利用医院安全(不良)事件上报系统中跌倒相关数据，对某三级甲等医院2020年发生的64例跌倒事件进行详细分析，为医院管理者制定精细化住院病人预防跌倒管理策略、降低住院病人跌倒发生率提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 数据来源

本研究数据来源于医院安全(不良)事件上报系统中2020年全年住院病人跌倒相关原始数据集。涉及变量主要有发生跌倒/坠床病人的一般资料信息，如性别、年龄、住院天数、护理级别、跌倒史、陪人情况，跌倒相关变量有跌倒前病人活动能力、跌倒发生的时间、发生地点、跌倒伤害分级、功能损害类型、是否跌倒高危、发生跌倒时的活动过程、跌倒前活动能力。

当住院病人发生跌倒后，根据住院病人医疗安全不良事件上报制度通过医院安全(不良)事件上报系统进行上报，护理部与质量安全管理办公室及时审核确认，确保数据真实有效。

1.2 相关指标界定[7-8]

1.2.1 跌倒

住院病人在医院任何场所未预见性地倒于地面或比初始位置更低的地方，可伴或不伴有外伤，坠床也属于跌倒。排除非住院病人，以及住院患儿生理性跌倒。

1.2.2 跌倒发生率

住院病人跌倒发生率=同期住院病人中发生跌倒的例次/统计周期内住院病人实际占用床日数×100%。

1.2.3 跌倒伤害程度分级

无：没有伤害；1级(轻度)：不需或只需稍微治疗与观察的伤害程度，如擦伤、挫伤、不需要缝合的皮肤小撕裂伤等；2级(中度)：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置与观察的伤害程度，如扭伤、大或深的撕裂伤、皮肤撕破或小挫伤等；3级(重度)：需要医疗处置及会诊的伤害程度，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等；死亡。

1.3 数据处理

根据护理工作高峰时段与住院病人生活作息规律将跌倒发生时间进行划分，即早餐前后(05：00～07：59)、上午时段(08：00～10：59)、午餐前后(11：00～12：59)、下午时段(13：00～16：59)、晚餐前后(17：00～18：59)、睡前时段(19：00～22：59)、午夜时段(23：00～00：59)、凌晨时段(01：00～04：59)；将跌倒发生时间取整点进行统计，分析住院病人跌倒发生的高峰时间点。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行数据分析。分类变量采用例数和百分比(%)进行统计描述，各变量的组间差异采用非参数检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象基本情况

2020年某三级甲等医院全年住院病人共发生64例跌倒，跌倒发生率为0.01%(2020年住院日为641 290 d)，73.4%为老年人，无死亡，1例伴有医疗纠纷。发生跌倒的病人主要以60岁以上老年人为主；一级护理的病人跌倒发生率高于其他护理级别；有跌倒史的病人发生跌倒的例数高于无跌倒史病人；半数以上的跌倒病人产生了身体伤害；跌倒的时段多发生在就餐前后与凌晨；跌倒发生地点多在病房内，跌倒时的主要活动为如厕；住院1～3 d时跌倒发生最多；跌倒风险评估为高危的病人跌倒发生率较高，且跌倒病人多数有活动能力。详见表1。

表1 64例住院跌倒病人一般资料

(续表)

2.2 64例住院病人跌倒事件发生时间点分布

本研究中64例住院病人跌倒发生高峰时间点在凌晨(03：00～04：00)、早餐前后(06：00～07：00)、晚餐前后(16：00～18：00)、午夜(23：00～24：00)。详见图1。

图1 64例住院病人跌倒发生时间点分布图

2.3 各跌倒时段病人所处活动过程的交叉χ2检验

尽管交叉表中Pearsonχ2检验显示各跌倒时段病人所处活动差异无统计学意义，但可反映出病人如厕活动在凌晨时段最多，其次是午餐前后、早晚餐前后和睡前时段。详见表2。

表2 各时段跌倒病人所处活动过程 单位：例次

3 讨论

3.1 住院病人发生跌倒的危险因素

3.1.1 年龄

本研究中老年病人的跌倒发生率为73.4%，占比最高。高龄是老年人跌倒的风险因素，以往的研究也证明住院病人中发生跌倒最多的是老年病人[9-11]，随着年龄的增长，老年人活动能力、灵活性等大大衰减，而各种慢性病、认知障碍、不良生活方式、睡眠障碍等又增加了跌倒的可能性。

3.1.2 跌倒史

本研究中，有跌倒史病人跌倒发生率低于无跌倒史病人，这可能是因为发生跌倒后，安全意识增强，能够听从医务人员防跌宣教，正确识别危险因素，从而降低了跌倒发生率。

3.1.3 排泄性因素

本研究中有29例(45.3%)病人在如厕时发生跌倒。以往研究显示，住院病人跌倒前活动内容与排泄相关[12]。尽管60.9%的跌倒病人有家属陪护，但是，通过访谈得知，在夜间，许多病人不愿麻烦家属，同时夜间护理人力比较薄弱，且存在灯光昏暗、易致跌药物作用等各种因素下，导致病人自行下床如厕时发生跌倒/坠床。同时病房内规定一病一陪，因此，在陪护人外出时导致病人独自一人如厕从而发生跌倒。

3.1.4 重点环节

本研究中病人入院1～3 d跌倒占比最高(37.5%)，这可能是入院初期需要接收大量的信息，如入院宣教、各种知情同意的签署、术前谈话与访视等，而病人的关注重点在病情，同时需要适应陌生的病房环境，因此，尽管医护人员做了预防跌倒的健康宣教，但是因为接收信息的能力有限、时间有限，住院初期病人的跌倒防范意识比较薄弱。在就餐前后、凌晨等重点时段，因为陪护人的角色缺如、护理人员人力薄弱等原因，发生跌倒情况较多。

3.2 制定精准干预措施预防住院病人发生跌倒

病人跌倒的原因是多因素的，因此，预防住院病人跌倒的措施也是多元化的[13]，根据本研究结果特制定以下预防措施。

3.2.1 重点环节与重点病人管理

根据本研究分析结果，在病人入院1～3 d、发生跌倒的高峰时段都是预防跌倒的重点环节。首先，应加强入院1～3 d的预防跌倒健康宣教，管理者在院内开展计划性和系统性的跌倒预防健康教育，是提高病人跌倒预防知识水平的有效措施。重视老年人信息接收方面的薄弱点，创新宣教形式，如视频、广播、同伴支持教育等，注重个性化宣教，重视陪护人的防跌宣教；其次，在病人陪护与护理人力薄弱的环节加强巡视与帮助支持，在就餐时段、夜间等陪护人不在或者陪伴有效性下降的情况下加强巡视，主动询问病人的需求，及时提供帮助。在进行检查、治疗、手术时，需保证环境与设施的安全与稳固，可指定重点环节操作流程，切实做好防跌管理。

3.2.2 有效评估

通过培训提高护理人员的跌倒风险评估能力。通过科学全面的风险评估，护士全面、客观掌握病史、病情、自理能力、依从性、陪护支持程度等，制定精准、个体化的护理措施。根据风险级别有效应用防跌标识，提供针对性防范措施，跌倒风险评估应随着病人病情变化、手术、治疗随时动态评估，依据评估结果实施精准防跌措施。

3.2.3 高风险药物的管理

本研究中对高风险药物与病人跌倒的因果关系未能展开深入分析，但以往研究显示易致跌药物主要有阿片类、抗焦虑抑郁药物、β受体阻滞剂、血管紧张素Ⅱ拮抗剂等，管理者应制定住院病人易致跌药物清单，对临床护理人员展开培训，正确识别各类易致跌药物，正确宣教病人及陪护人员。应用易致跌药物前排空大小便、卧床休息，需下床活动时及时寻求帮助。

3.2.4 营造医院安全文化氛围

预防住院病人跌倒不仅仅是护理人员的职责，更需要多部门协作。本研究中有4例跌倒发生原因与物件设备有关，因此，单纯依靠护理人员预防医院跌倒是片面的，也是不科学的，只有医疗、护理、药学、设备、后勤质管等各个部门、各个学科的通力协作，才能有效预防住院病人跌倒的发生，有研究证明，应用多学科团队合作模式管理可降低住院病人跌倒不良事件发生率[14]。国外有研究显示，以跨学科合作实践(collabo rative interdisciplinary practice)、积极的领导参与(active leadership engagement)、应用技术支持(use of Technology to support processes)、精准执行的沟通策略(communication strategy)和全家庭变革(house-wide change)为主要元素的CATCH模型，在降低住院病人跌倒发生率的实践中效果显著[15]。

4 小结

本研究使用的不良事件上报系统中无病人跌倒相关药物使用情况描述，因此，无法精确分析易致跌药物所产生的相关风险；同时也未将Morse跌倒评分进行低危、中危、高危详细分级，对跌倒风险评分与跌倒发生率的关系有待分析。但本系统的数据集经过科学分析，能够促进精准防跌干预措施的制定，未来将从住院病人跌倒风险筛查工具的精度以及预警机制、智慧病房建设、个体化防跌宣教措施、制定不良事件案例集等措施进行预防住院病人跌倒的持续研究。