房晓杰，张立瑶，赵西红，季晓红，杨晓庆，刘 红

淄博市中心医院，山东255036

住院病人发生跌倒是医院常见的安全不良事件，除了延长病人住院时间和增加医疗费用，还可能导致严重的伤害如撕裂伤、骨折甚至死亡[1-3]。发生跌倒后即使没有严重伤害，也会对病人、护理人员产生相应的心理困扰，病人会产生恐惧心理、丧失活动信心、对医院的不满情绪等，甚至会引发医疗纠纷[4]。住院病人跌倒发生率因医院性质、住院单元类型而不同，影响因素也有差异。以往有研究显示，住院病人跌倒危险因素有高龄、性别、跌倒史、步态不稳、意识不清、排泄行为、药物不良反应(特别是与精神药物有关)和心血管不稳定(如显著的直立性低血压)，其他因素有照护因素、家庭因素、心理因素、环境因素等，然而，病人跌倒发生时的具体细节分析报道较少，无法制定精准干预措施[5-6]。因此，本研究从临床护理管理者角度出发，利用医院安全(不良)事件上报系统中跌倒相关数据，对某三级甲等医院2020年发生的64例跌倒事件进行详细分析，为医院管理者制定精细化住院病人预防跌倒管理策略、降低住院病人跌倒发生率提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 数据来源

本研究数据来源于医院安全(不良)事件上报系统中2020年全年住院病人跌倒相关原始数据集。涉及变量主要有发生跌倒/坠床病人的一般资料信息，如性别、年龄、住院天数、护理级别、跌倒史、陪人情况，跌倒相关变量有跌倒前病人活动能力、跌倒发生的时间、发生地点、跌倒伤害分级、功能损害类型、是否跌倒高危、发生跌倒时的活动过程、跌倒前活动能力。……