林晓波，曾纪斌，李伟中

(汕头大学医学院第二附属医院儿科，广东 汕头 515041)

高胆红素血症为新生儿时期常见疾病，重症高胆红素血症可以引起核黄疸，造成神经系统的不可逆损害，严重时甚至危及生命[1]。目前新生儿高胆红素血症的治疗手段为蓝光治疗、药物治疗和换血治疗[2-3]。换血疗法是目前治疗新生儿重症高胆红素血症的有效手段，可迅速清除患儿血中胆红素、致敏红细胞、细菌及炎性介质，降低脑损害[4-6]。然而换血治疗存在风险，可能引起各种不良反应。本文对换血治疗效果、不良反应及相关因素进行总结分析，报告如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象

回顾性分析2006年1月—2019年12月汕头大学医学院第二附属医院新生儿科采用换血治疗的211例重症高胆红素血症新生儿的临床资料，其中男性113例，女性98例。胎龄＜32周7例，32～35周11例，36～37周22例，＞37周171例；体重＜1.5 kg 6例，1.5～2.5 kg 29例，＞2.5 kg 176例。本研究经汕头大学医学院第二附属医院伦理委员会审查批准。

1.2 方法

换血指征和换血方法参照《新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识》[7]。ABO溶血病患儿血源首选O型红细胞和AB型血浆混合，紧急情况下也可选择O型血或同型血。Rh血型不合溶血病血源选择Rh血型与母亲相同，ABO血型与患儿相同，紧急情况下可选择O型血。其他原因引起的高胆红素血症选用与患儿同型血。尽量选用新鲜血液。换血量为新生儿血容量的2倍(150～160 mL/kg)。换血途径为外周动脉、外周静脉全自动同步换血。

1.3 观察指标

换血前后血清总胆红素、间接胆红素、K+、Ca2+、Na+、Cl－、白细胞、血小板、血红蛋白。换血过程或换血后出现的不良反应，如：血小板减少(血小板＜100×109/L)、动脉置管处周围循环障碍、白细胞减少(白细胞＜4×109/L)、低钙血症(血钙＜1.8 mmol/L)、呼吸暂停、新生儿惊厥、败血症、贫血(血红蛋白＜145 g/L)、高血压(足月儿收缩压＞90 mmHg和舒张压＞60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，早产儿收缩压＞80 mmHg和舒张压＞50 mmHg)、休克。

1.4 统计学分析

应用SPSS 16.0统计软件进行分析，符合正态分布的计量资料以xˉ±s表示，换血前后比较用配对t检验；计数资料以例数和百分率表示，组间比较用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 高胆红素血症原因

ABO溶血病101例，Rh血型不合溶血病2例，葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症51例，急性呼吸窘迫综合征16例，败血症12例，红细胞增多症6例，重度窒息8例，不明原因15例。

2.2 换血前后各项指标的变化

换血后血清总胆红素、间接胆红素、白细胞、血小板计数较换血前降低，差异均有统计学意义(P＜0.001)。换血前后血清 K+、Ca2+、Na+、Cl－、葡萄糖、血红蛋白差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 换血前后各项指标的变化

2.3 不良反应情况

血小板减少14例(6.6%)、白细胞减少13例(6.2%)、动脉置管处周围循环障碍8例(3.8%)、低钙血症6例(2.8%)、呼吸暂停4例(1.9%)、新生儿惊厥3例(1.4%)、 败血症3例(1.4%)、贫血5例(2.4%)、休克1例(0.5%)、高血压1例(0.5%)。

2.4 单一因素对新生儿换血不良反应的影响

不良反应的发生与孕周、体重、是否合并其他疾病有相关性，胎龄越小，体重越低或合并其他疾病时，换血时不良反应的发生率越高(P＜0.05)，见表2。

表2 单一因素对换血不良反应的影响

3 讨论

本研究显示，我院需要换血治疗的新生儿重症高胆红素血症病因以ABO溶血病为主，此外，还有葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症、急性呼吸窘迫综合征、败血症、红细胞增多症、重度窒息和Rh血型不合溶血病等。

本研究中患儿换血后胆红素水平较换血前明显下降(P＜0.001)，可见换血疗法能快速降低患儿血中胆红素水平，减少游离胆红素对脑神经的毒害，有效地预防胆红素脑病的发生。然而，换血疗法虽然疗效显著，但对于新生儿的血液循环是一次较大的应激，可能引起患儿机体内环境改变，伴发各种不良反应[8-10]。本研究中患儿换血后血小板、白细胞的减少较常见，分别占6.6%和6.2%，换血用的血制品为红细胞和血浆的混合液，只含极少量的血小板和白细胞；其次，血制品的保存液对患儿血液有一定的稀释作用；而且，血制品来源于成人无偿献血后制成，成人白细胞较新生儿低。但是换血后约3 d复查血常规，白细胞和血小板基本能恢复到正常水平。这与Weng等[11]的研究一致。换血中比较容易出现的低钙血症，是由于血制品保养液中枸橼酸及枸橼酸钠与血中的Ca2+结合，导致血钙降低，但是我科换血治疗过程中均输注葡萄糖酸钙，因此低钙血症的发生率较低(2.8%)。开展换血治疗初期出现5例(2.4%)换血后贫血，经分析考虑为患儿换血前已经存在贫血，可通过控制输入血量与换出血量的差值来纠正贫血，同时注意换血中间和结束时复查血红蛋白，再根据结果进行调整。发生3例(1.4%)新生儿惊厥考虑与低钙血症相关，因为3例患儿均出现低钙血症，补钙后抽搐缓解。8例(3.8%)患儿换血动脉为桡动脉，换血过程出现同侧手掌、手指末端苍白、发绀，及时中断换血，拔出动脉导管，改善患肢循环，后逐渐恢复红润，考虑动脉置管引起血管痉挛，引起肢端缺血缺氧，此时应及时处理，否则可能导致肢端坏死，引起严重后果。休克1例(0.5%)和高血压1例(0.5%)考虑与出入量不平衡相关，应密切监测出入量则可避免。发生3例(1.4%)败血症患儿，换血前均为非感染性疾病，炎症指标正常，但换血后出现反应差、纳差，伴炎症指标C反应蛋白升高，应用抗生素后症状好转，炎症指标逐渐降至正常，考虑与换血过程中未能严格遵守无菌操作原则相关。另外本研究中换血治疗患儿均无常规预防性应用抗生素。

本研究发现胎龄越小，体重越低，不良反应的发生率越高。主要是因为胎龄越小，体重越低，各器官功能发育未成熟，且本身具有各种基础疾病时，新生儿的体液平衡更加脆弱，而换血对机体是一次很大的应激，更加容易引起各种不良反应。换血过程中，应该注意以下几点：(1)严格掌握换血指征，对于达到换血标准的患儿，在病情允许的情况下应该积极换血治疗，尽量减少胆红素带来的脑损害；(2)选择最佳血源进行换血；(3)换血过程密切控制换血的速度，注意观察肤色、呼吸、心率、血压、血氧饱和度等，如输入和排出速度差别过大，引起输入和排出血的总量差别过大，可能引起休克或心力衰竭；同时换血速度过快或过慢也影响胆红素的清除；(4)换血前、换血一半时及换血结束时需检查胆红素、血常规和电解质；(5)密切观察换血血管的耐受情况，主要是动脉端，如换血动脉周围皮肤出现苍白、发绀应及时中止，更换血管，避免皮肤肌肉出现缺血缺氧坏死；(6)换血过程所有操作必须严格遵守无菌原则，避免发生感染。当然，避免胆红素脑病最有效的办法是杜绝重症高胆红素血症的发生，这需要及早发现、及早治疗，并且向患儿家属做好健康宣教，以提高社会对新生儿高胆红素血症的认识，让家属了解新生儿高胆红素血症的危害、重视新生儿高胆红素血症的治疗。

综上所述，换血疗法能迅速清除新生儿血中的胆红素，减少胆红素对新生儿神经系统的损害，是重症高胆红素血症的一种安全有效的治疗手段。胎龄越小，体重越低，则不良反应的发生率越高。需要权衡利弊、细致处理，以减少不良反应的发生。