于永敬，汤毅楠，张 媛，陈 燕，李小飞

(首都医科大学附属北京友谊医院 输血科，北京 100050)

现代输血医学(modern blood transfusion medicine)日新月异，输血不仅是临床治疗的重要手段，输血安全亦是医疗工作永恒的话题，而输血病历作为临床输血治疗的原始记录[1]，具有重要的法律价值。以《北京地区医院管理考核评价标准实施细则(2009版)》和《临床输血技术规范》[2]为依据，北京友谊医院输血科从2011年起即担任输血病历的检查工作，并根据院实际情况于2015年、2016年和2018年3次修订完善输血病历评分标准。于2020年通过信息系统干预应用现代信息技术改进流程，实现实时质量监控，已在临床输血病例质量控制中显示出显著的优越性。

1 资料与方法

1.1 资料来源

调阅首都医科大学附属北京友谊医院2015年1月1日至2020年12月31日病案数据，输血电子病历共21 790份，其中2015年2 053份,2016年2 452份,2017年2 631份,2018年5 604份，2019年6 317份，2020年2 733份。非手术科室5 515份，手术科室16 275份(实际用血病历4 134份)。

1.2 方法

1.2.1 调查依据:依据《北京地区医院管理考核评价标准实施细则(2009版)》《临床输血技术规范》《医疗机构临床用血管理办法》《病历书写规范》，对住院患者输血病历逐份进行质量检查，检查内容包括输血治疗同意书执行情况[3]、输血前9项检测执行情况、输血治疗相关病程记录执行情况、输血指征掌握情况[4]、输血记录单及输血不良反应6项。

1.2.2 判定标准:采取评分制对每份输血病历进行评价，满分为100 分，问题项目扣除相应分值,对于单项扣分为10分者为单项否决(单否)病历。输血病历扣分细则见表1。……