洪娜珠　李文豪

【摘要】文章阐述了《外科正宗》关于脱疽的认识和理解，对脱疽的病机、表现、治疗及治验等内容进行简要分析。陈氏在治疗上强调内外合治，这种观点于现今临床诊治仍具一定的指导意义。

【关键词】《外科正宗》;脱疽;内外合治

【中图分类号】R654.4 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2021）23-0100-03

A Brief Analysis of the Treatment of Digital Ganrene in Authentic Surgery

HONG Nazhu¹LI Wenhao²

1.Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Fuzhou 350108，China;

2.The people's Hospital of the University of Traditional Chinese Medicine in Fujian，Fuzhou 350004，China

Abstract：It mainly expounds the knowledge and understanding of gangrene in “Authentic Surgery”， and briefly analyzes the pathogenesis， manifestations， treatment and treatment-experience of gangrene. Chen emphasized the combination of internal and external treatme-nt in treatment. This point of view still has certain guiding significance in clinical diagnosi-s and treatment today.

Key words：Waike Zhengzong;Digital Gangrene;Internal and External Governance

陈实功，字毓仁，号若虚，明朝人（现江苏南通），是著名的外科学家，精研外科醫术，从事外科四十余年，有着丰富的治病实践经验和理论知识，在1617年撰写了《外科正宗》^[1]。全书主要分成四卷，主要论述了外科疾病的病源、诊断与治疗，例举了常见外科疾病和炼取诸药法。该书是中医外科学名著之一，以“列症最详，论治最精”著称。现就其论治脱疽作一浅析。

“脱疽”一名首载于晋代《针灸甲乙经》，相当于现代医学所称的动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎以及糖尿病足等疾病，是各种引起肢体缺血性疾病所致溃烂坏疽的统称。临床上，血栓闭塞性脉管炎是节段性、周围性的非特异性炎症病变的慢性动脉闭塞性疾病，主要累及四肢中、小动脉，发病人群多见于青壮年男性^[2]358。动脉硬化闭塞症为动脉内膜存在粥样硬化斑块，引发血管狭窄、闭塞，最终导致肢体慢性缺血改变的动脉闭塞性疾病，主要累及大、中动脉，多见于45岁以上的老年人，患者常伴有心脑血管疾病^[2]361-362。糖尿病足为糖尿病导致的下肢动脉病变与神经病变，合并感染引起足部溃疡或坏疽，是糖尿病足的并发症之一^[2]364。

1 病因病机

陈氏认为脱疽本质为“外腐而内坏也”^[3]87，正如“有诸内，必形诸外”所言，虽然脱疽表现在外为肢体皮、肉、骨的腐坏，但是实际为内在脏腑气血功能败坏引起的。脱疽多由于“平昔厚味膏粱熏蒸脏腑，丹石补药消烁肾水，房劳过度，气竭精伤……多致阳精煽惑，淫火猖狂”^[3]87-88。该病是饮食偏嗜膏粱厚味，损伤脾胃，气血生化失常;房劳过度或过度内服丹石、补药损伤先天之本，无以资助后天之本，终致脏腑衰败，气血亏虚，无法濡养四末而发脱疽，这与西医认为动脉闭塞、栓塞引起肢体末梢缺血的认知是相符的。

若“蕴蓄于脏腑者”，致“燥热火症”。“燥热火症”为消渴病之燥热阴亏，热灼阴津，血脉瘀滞，阴血不达四末，而致四肢末梢肉腐、筋烂、骨脱。糖尿病常见并发症之一为周围血管病变，可出现下肢坏疽、间歇性跛行等表现，而临床实际中许多罹患脱疽病的患者，通常亦有糖尿病病史。若“毒积于骨髓者”，致“疽毒阴疮”。肾在体为骨，肾水亏损则骨髓失养，加之毒邪内侵致“疽毒阴疮”，即肢体缺血、溃烂、腐坏的表现，此时病情已较重，临床上这类患者常避免不了手术治疗。

2 证候

“凡患此者，多生于手足”“多生于足指，少生手指^[3]89”指出脱疽病位初始多见于足趾，手指少见。初起“形如粟米，头便一点黄泡，其皮犹如煮熟红枣^[3]88”，随着病情进展“相传五指，传遍上至脚面^[3]88”。病初，病变见于足趾，疮面小，皮色红，当病势逐渐蔓延至五趾、足面时，疮面扩大，可深及骨髓。其疼痛如“汤泼火烫”，外形如“骨枯筋练”，气味“异香难解”^[3]88。患者常常因静息痛彻夜不能眠，需弯膝抱足而坐，肢体皮肉发生溃破、腐烂，创面肉芽不鲜，腐坏气味秽臭盈室。从上可见陈氏对于脱疽证候的认识主要在疾病的中后期，而现代医学认为脱疽到中期，可出现静息痛，夜间为甚，伴有肢体皮肤、肌肉萎缩，皮肤干燥、无汗，皮色潮红或紫红，动脉搏动消失;后期常出现患肢局部溃疡、坏疽，疼痛明显。可见，陈氏对于脱疽证候的认知与现代医学基本相符，两者皆关注到脱疽发展到不同阶段相应的表现，但陈氏的描述相对简要，现今的认识更加全面、详细。

3 预后

在《外科正宗》中陈氏对脱疽的预后详细描述了“四吉”“四逆”的表现。

3.1 “四吉”“起疮不渴，口润舌和，性志寻常，无妄暴急，循礼为吉;初出形如麻子，热作痛，一指皆肿，根脚收束者吉;已成头便作腐，肉不紫黑，疼痛有时，脓出肿消者吉;已溃先脓后腐，肉色红活，毒不走散，气不腥秽者吉^[3]89。”“吉”之证候皆偏于阳证，预后佳。

3.2 “四逆”“未疮先渴，喜冷无度，昏睡舌干，小便频数，阳痿者逆;初起形如粟米，肉便紫色，不肿刺疼，黑气延散者逆;已成疮形枯瘪，内黑皮焦，痛如刀剜，毒传好指者逆;已溃肉枯筋腐，血水臭汗，疼苦应心，零仃彻骨者逆^[3]89。”“逆”之证候皆偏于阴证，预后差。

“四吉”“四逆”的证候在现在来看仍具有一定的意义，提示要重点关注患处的情况，可通过局部的形色、感觉、范围等来判断预后，同时也不可忽视患者的全身症状，例如神志、渴与不渴等，强调局部辨证与全身辨证相结合，但以局部辨证为主。中医提倡未病先防、已病防变，所以要尽量去除相关危险因素，控制好现患疾病，同时加强脱疽患者或潜在患者的四肢保养、防护知识教育，避免已病者病情加重或未病者发展为脱疽。

4 治疗

《外科正宗》中治疗脱疽为内外同治。首先陈氏认为该病需尽早治疗，在病初“用头发十余根缠绕患指本节尽处”^[3]88，阻断了患指（趾）的血流，防止疮面进一步蔓延，阻止“毒气攻延良肉”;再用蟾酥饼放在原处，加用艾灸，直到“肉枯疮死”，蟾酥饼联合艾灸使坏死组织与正常组织的界限变清晰;“方用利刀寻至本节缝中将患趾徐顺取下”^[3]88，用刀在关节处进行分离，最后用金刃如圣散止血。在割取后“血水淋漓，疼痛不减”者，治宜“和气血，补脾肾”^[3]88。这种方法有效控制了疾病的进展并减少了术中出血，可见在当时已经认识到当脱疽发展至一定程度后避免不了手术截肢的结果。

同时陈氏对不宜保守治疗的情况也作了叙述。“毒势已成”但“未攻脚面者”，宜“评议割取”。意即需要多位医者共同评估患者病情，并结合患者意愿决定是否手术治疗。孙思邈认为：“在肉则割，在指则切，即此病也。”对于割治法陈氏也提出了禁忌，即“富贵及膏粱，素饕色欲，每于房术，纵恣日久”^[3]89者不可采取割治法。

陈氏创立了多个新的内治方。如解毒济生汤用治“脱疽初起，恶寒体倦，发热作渴……心志恍惚不宁者”^[3]92;清神散治脱疽病后治疗不当致“烦躁闷乱，睡则谵语，呕吐不食”^[3]93，内有朱砂安神定志，冰片开窍醒神;金液戊土丹治“脱疽及疔疮、发背，纵食膏粱厚味……惊悸健忘”^[3]94，并且在方后详细记录了该方的组成、煎服法。

除此之外，陈氏认为采用割取法需慎之又慎，因为“此症首尾凶吉，变驳难定”，又“有形似而来非，穴真而受异”^[3]88，强调要仔细揣度病情，掌握割取法的适应症。他例举了几个病案进行了说明。

一是“一男仆，冬月严寒，主使赤脚……又延黑脚面，骨节一段甚作疼痛”^[3]91，男子因为严寒冬日赤脚触地，最先出现双足冰冷、麻木、十趾色紫，随后变黑、麻木不痛。陈氏起先试用“辛热散寒、活血熏洗”类的药物不奏效，最后黑色延及脚面，骨节作痛。陈氏让“患者常用桑木火灸之……内服健脾养血之药调理，外用生肌红、黑二膏培长肌肉”^[3]92。因寒主收引、凝滞，该患者为寒邪侵袭双足，日久致阳气虚衰，行血无力，气血运行不畅，血脉瘀滞，气血无以濡养肢体而致四末冰冷、麻木、发黑。故陈氏取桑木火灸双足以助升阳活血，令病势止、腐肉脱，最后内服健脾养血之药生血、养血，同时外用生肌膏药以活血祛腐、解毒生肌。这虽然也是脱疽病，但经保守治疗令腐肉自然脱落、新肉生长，不至于采取割取法。

二是一名侍女被主人用脚布缠紧双脚，用针线缝脚，胀痛明显，半个月后出现流臭水，解开可见双足前半段都已经发黑腐烂。陈氏看过后说“此已坏者不能复活，只救将来未坏者可也”^[3]92，令患足浸入葱汤内淋洗直达腐肉不感觉疼痛，再将其剪割，若有痛感则外用花蕊石散，使“良肉复生，腐肉得脱”^[3]92，配合内服补中益气汤补益气血，外用生肌玉红膏促进新肉生长。最后虽然治愈了，但是患者遗留下肢体残疾。此患者的病因虽为脚布裹足过紧，气血无法流通引起的，与前述的病因不同，但最终表现是相同的。陈氏认为这种情况无法保守治疗，应当机立断去除腐坏的骨肉，避免坏死范围进一步扩大，尽量保留患者的肢体功能。

三是一名患消渴病的肥胖妇人，右手食指麻木、瘙痒月余，食指末节生一小泡，随后指节逐渐肿大，肿胀、疼痛明显，半指已经呈紫黑色。其脉洪大、数而有力非肥人之脉。陈氏让妇人服用人参养荣汤补益气血，并遵循“在肉则割，在指则切”的治则，用软绢条缠在黑色尽处与好肉节上，逐渐收紧绑扎，使得血络不通，再用刀将坏死指节切下。术后每日八味丸料加人参、麦冬煎服以救肾水、扶脾胃，同时指节上绑扎的软绢条逐渐放松使得血脉通畅、皮肉得养，疮面外用红、黑二膏以生肌止痛。后期手背逐渐肿大，但色不黑，故陈氏认为“此内毒已出”，外用神灯照法及豬蹄汤淋洗，之后肿胀处出现脓头，溃后流脓，肿胀渐退，内服参术膏、人参养荣汤以补益气血、助养新生。历时半年余才治愈，但妇人食指失矣。在此病案中，陈氏内外合治，既内提正气、补益脏腑，又运用绑扎阻络、割取患指等多种外治方法促进患处的愈合。由于躯体外在形态为内在脏腑气血盛衰的反映，所以外科疾病不仅需要注重外治，还要重视内治，通过对疾病辨证分期，选择合适的方药，做到有的放矢，事半功倍。

综上可见，脱疽病的表现虽大同小异，但是对于采取的治疗方法需要反复权衡利弊后进行。若是应采用割取法而保守治疗，可能导致疾病得不到有效的治疗而进一步加重;反之，如果应保守治疗却妄用割取法，可能导致患者遗留残疾。同时，外科疾病除了外治之法，内治之方也是不可忽视的，内治方药可激发人体正气，抗邪外出，因此陈氏认为外科疾病应内外合治。

5 小结

《外科正宗》作为明代之前中医外科学伟大成就的重要书籍，对中医外科学发展具有深远的影响。通过解析陈氏治疗脱疽的经验，可看出其对于脱疽的论治采用了内外同治，在必要时采用割取法、关节切断分离手术等手术治疗的方法。陈氏对于内治法的重视，是我们现今需要认真学习领悟的。现代医学水平不断提高，对一种疾病的治法多种多样，但是具体应该如何辨证论治，每位学者秉持的看法皆有所不同，但都是以减少对病人的损伤和治愈疾病为最终目的。所以后人应当重视经典，取其精华，去其糟粕，努力做到结合古今、中外，方可临证不乱。

参考文献

[1]甄雪燕，赵歆.明代外科大医—陈实功[J].中国卫生人才，2017，（12）：91-92.

[2]何清湖，秦国政.中医外科学[M].北京：人民卫生出版社，2016：358，361-362.

[3]陈实功.外科正宗[M].北京：中国医药科技出版社，2018：87-92.

（收稿日期：2021-04-23 编辑：徐 雯）