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下腔静脉滤器置入致急性穿孔一例

2021-10-13崔安明

中国临床新医学 2021年9期
关键词:滤器张开下腔

崔安明

1 病例介绍

患者,男,75岁,因右侧股骨粗隆间粉碎性骨折,于2019年11月6日住院,择期行内固定手术。患者卧床第5天突然出现右侧下肢胀痛,行彩超检查提示右侧股静脉远端、腘静脉内血栓形成,经血管外科会诊后有行下腔静脉滤器置入指征。经左侧股静脉穿刺成功后,插管至髂外静脉、肾静脉处造影,显示正常肾静脉开口位置,下腔静脉未见明确变异血管。选择DENALI®下腔静脉滤器系统(美国巴德公司,型号DL950F),先将8.4F导引鞘尖端放置到右肾静脉下方1 cm处,然后通过输送系统引导滤器到达预定位置后缓慢退鞘,见滤器头端释放,部分体部稍张开。滤器释放超过一半时,患者突然体位变动,感觉疼痛,叮嘱其保持正常体位,继续释放,可释放完全后,滤器明显倾斜,体部下份及锚脚未见张开。立即行下腔静脉造影,见滤器上2/3位于下腔静脉外,下1/3位于下腔静脉内,无明显造影剂外溢征象,考虑下腔静脉滤器静脉穿孔(见图1)。第2天行CT增强检查,见滤器穿破下腔静脉右侧壁,向前上方斜行,破口与滤器紧密相贴,未见确切造影剂溢出。血管外滤器约2/3,回收钩靠近肠管,臂稍张开,周围组织未见明显肿胀及血肿形成。血管内滤器约1/3,滤器锚脚闭合,未与血管内膜相贴(见图2)。最后患者主动要求到上级医院治疗,予以对症支持处理1周后行介入手术治疗顺利回收穿孔滤器,未有明显不适表现。

ⓐ下腔静脉造影未见异常侧支血管;ⓑ滤器大部分位于下腔静脉外

ⓐ冠状位最大密度投影见滤器穿孔;ⓑ轴位示滤器回收钩穿破下腔静脉,邻近肠管未受累;ⓒ轴位示滤器臂、腿穿破下腔静脉处,呈楔形改变,无造影剂外溢;ⓓ轴位示滤器锚脚未张开,完全位于下腔静脉腔内

2 讨论

2.1下肢深静脉血栓形成常见于高龄、长期卧床、外伤患者,急性期容易出现栓子脱落到肺动脉形成肺栓塞而导致生命危险[1]。临床治疗除了给予抗凝[2]、溶栓外,还常采取下腔静脉滤器置入来预防肺动脉栓塞。目前,下腔静脉滤器置入技术较成熟,但实际操作中仍然会出现相关风险,甚至发生严重并发症。

2.2老年人外伤,尤其是下肢骨折,由于卧床时间比较长,很容易出现下肢深静脉血栓,如行外科内固定手术,血栓容易脱落到肺动脉形成栓塞,导致致命性危险。临床为了避免此风险常采取下腔静脉滤器置入给予预防。DENALI®滤器是美国巴德公司(Bard)生产的可回收静脉滤过性介入器械,也可以作为永久性滤器使用,其结构分为回收钩、臂、腿、锚,具有临床使用安全、并发症少、回收窗足够长等优良特性,可为患者提供较好的医疗保障[3]。DENALI®下腔静脉滤器置入常见并发症为倾斜、移位、远期滤器对下腔静脉壁损伤等,而急性穿孔相对少见。临床常见的下腔静脉穿孔是指滤器的支撑杆或锚定装置突出血管壁>3 mm[4],而本例滤器锚脚未损伤血管壁,其回收钩、臂、腿穿出血管壁外更是少见。分析其原因:(1)滤器本身因素。DENALI®下腔静脉滤器为伞状结构,完全张开后其锚与血管壁紧贴,并产生一个互相适应的作用力来保持滤器位置的稳定性[5]。如果在置入过程中位置倾斜,其支撑杆或锚定装置对下腔静脉壁作用力不均,具有更高的穿透倾向,可能带来穿孔风险[6]。(2)患者因素。①年龄大,生理机能退化,动脉壁出现硬化斑块,静脉壁变菲薄,平滑肌及弹力纤维较少,血管壁弹性减弱,增加了置入滤器穿孔概率。②因右侧股骨粗隆间骨折,伴右下肢深静脉血栓形成,导致不能从右侧股静脉穿刺、进管,而选择从左侧股静脉穿刺、进管。由于左侧髂总静脉较长,走行较倾斜(右侧髂总静脉较短,走行较直),于第5腰椎体右前方汇入下腔静脉,这样左侧髂总静脉与下腔静脉之间转折角度大于右侧,使滤器置入时出现倾斜、贴壁风险增大。当滤器长径与下腔静脉纵轴之间的夹角超过15°时,则容易导致下腔静脉内膜损伤、穿孔[7]。③由于疼痛不能完全长时间平卧,身体会出现倾斜,导致血管造影图像不完全标准,影响术者分析判断[8]。手术中释放滤器时,患者配合差,身体突然向右侧转,腹内压增加,使滤器稳定性受到影响,以致滤器头端瞬间穿破血管壁,此为穿孔主要原因。(3)手术操作者因素。①术前评估不充分。虽然术前对滤器置入过程中常见风险有预见,并有患者手术知情同意书签字,但没有针对患者疼痛程度、配合程度、穿刺路径改变等因素进行综合评估、分析相关少见风险,未制定相应应对措施。未与患者及其家属进行详细沟通解释,取得患方理解配合。②术中观察、分析能力不够。一是观察到患者体位不正或主观感觉不舒服时,要询问、安抚患者并叮嘱其密切配合,尤其是滤器释放的时候。术者对此未足够重视,导致医患术中配合不良。二是观察到导引鞘释放滤器时出现倾斜,要注意分析滤器回收钩是否紧贴血管壁,并动作轻柔地作相应调整,尽量使滤器平衡并且位置良好,其回收钩朝向下腔静脉腔内,便于提高回收成功率,减少并发症的发生[9],但本例术者没有及时调整位置。三是观察到滤器释放超过一半时,出现回收钩位置不正,臂、腿张开不良,这时需要暂停释放,仔细分析,可以调整一下方向,看滤器有无变化,若位置、形态固定则考虑滤器可能损伤血管壁了。此时应把导引鞘前推,使滤器回收完全进入导引鞘内撤回,行下腔静脉造影后再决定是否重新释放。然而本例术者由于认识不足,继续释放直至全部释放,此时滤器位置明显倾斜、滤器锚脚未张开,才发现问题,而导引鞘已完全退出,没法回收滤器导致手术失败。

总之,老年外伤患者发生下肢深静脉急性血栓形成并需要外科手术时,在行下腔静脉滤器置入手术过程中,手术操作者要严格遵循相应的共识与指南[10];术前要充分评估,与患者进行良好沟通;术中规范操作并结合影像表现随时调整滤器位置,释放中注意观察、仔细分析,积极采取应对措施,避免严重并发症发生。

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