王昌盛

前言

胆石症是消化系统最常见的多发病之一，通过手术治疗将结石取出、解除临床症状、改善患者生活质量是治疗胆石症的最常见方法，但是，不论是开腹手术还是微创手术，作为针对腹腔消化系统脏器的手术，胆石症手术不可避免地破坏了消化道的完整性，易引起腹腔的继发性感染，这也成为影响胆石症患者术后康复的重要因素之一[1]。合理、规范的使用抗菌药物在感染的控制中发挥着关键作用，本文就一例胆石症术后脓毒症病例分析，旨在探讨腹腔内感染合并脓毒症的抗菌药物合理使用。

一、病例简介

谢某，女，49岁，胆石症术后1月，突发发热寒战2天。

诊疗过程：

患者中年女性，胆石症术后1月余，因突发发热寒战2天伴血压下降入院，初步诊断为“胆道感染、感染性休克”，入院查体：体温：38.5℃，脉搏：110次/分，呼吸：18次/分，血压：75/52mmHg，留置T管固定通畅，感染指标血象、CRP等均明显升高，降钙素原（PCT）142.60ug/L，并且存在多器官功能障碍，治疗上主要是保持T管固定并引流通畅，积极寻找原发病灶，初始抗感染医嘱使用头孢哌酮钠舒巴坦钠3g q8h，ivggt联合注射用美罗培南1g q8h，ivggt，第二天患者炎癥指标血常规有所下降，但仍然高热，血压偏低，为明确具体病因，请呼吸内科会诊后，考虑感染与肺部感染相关性不大，建议停用头孢哌酮钠舒巴坦钠，加用替加环素静滴。7月24日血培养粪肠球菌，氨苄西林、青霉素均敏感，7月26日患者无发热，感染指标明显好转，考虑抗感染方案有效，予停用替加环素，7月28日，患者病情平稳，无发热、无腹痛、感染指标基本恢复正常、血压正常，肝肾功能恢复正常，予停用美罗培南。其他药物治疗主要有使用PPIs预防危重症患者应激性溃疡及莫沙必利片促进胃动力治疗。

二、分析与讨论

感染是胆石症术后常见的并发症，手术不可避免的破坏了消化道的完整性，尤其是引流不通畅等或其他原因造成梗阻和感染关系密切，容易诱发胆道感染，急性胆囊炎、胆源性胰腺炎、急性化脓性胆管炎，表现为上腹疼痛、恶心呕吐、纳差、黄疸、发热寒战、脉速，重者可出现休克。对于感染患者，首先应对感染严重程度进行分层，胆道感染严重程度以是否影响机体重要器官功能、血流动力学是否稳定，同时结合重要实验室检测指标为判断标准。根据sepsis 3.0[2]定义和诊断标准，该患者SOFA评分为5分，属于脓毒症。根据《中国腹腔感染诊治指南（2019版）》[3]，合并脓毒症的腹腔感染定义为重度腹腔感染，也称严重腹腔感染。治疗上，积极控制感染源是IAI治疗中至关重要的环节，也是治疗成败的关键环节。2016年WSES更新的指南[4]推荐，大多数患有cIAI和脓毒症或脓毒性休克的病人应该接受紧急的感染源控制。同时给予正确有效的抗菌药物也是治疗严重腹腔感染的关键。

三、总结与体会

胆石症术后继发性感染，较为常见，应该首先评估感染的严重程度以及患者的免疫状态，分析可能的感染源，在不显著延迟启动抗菌药物治疗的前提下，推荐常规进行微生物培养，在积极寻找病因的同时，严重的感染应尽早启动抗菌药物治疗，经验性抗菌药物的选择，应根据感染部位、感染部位常见病原体、细菌耐药水平、患者免疫状态等选择合适抗菌药物，并且根据抗菌药物的PK/PD特点，选择最佳抗菌药物，优化抗菌药物剂量;胆道术后感染，肠球菌属的分离率最为常见[6]，因此，《中国腹腔感染诊治指南（2019版）》[3]建议，重度CA-IAI与HA-IAI经验性抗感染治疗中需要覆盖肠球菌，因此，经验性覆盖肠球菌治疗可能有助于感染控制，本病例血培养提示粪肠球菌，起始经验治疗的降阶梯策略在各大抗菌药物管理指南中均被广泛推荐[5]，抗生素降阶梯治疗的主要目的是合理应用广谱抗生素以减少耐药菌株的选择压力，有循证医学证据提示，降阶梯治疗组病死率显著低于非降阶梯治疗组，说明在送检微生物样本指导降阶梯治疗的情况下降级抗生素是安全的。因此，病原菌明确后，需尽早实施目标性治疗，根据药物敏感试验结果结合药物的PK/PD特点选用敏感抗菌药物。临床药师应掌握扎实的抗感染理论知识，同时也应建立临床思维，与医生一起探讨合理治疗方案，让患者的感染得到个体化治疗。

参考文献：

[1]Radunovic M， Lazovic R， Popovic N， et al. Complications of Laparoscopic Cholecystectomy： Our Experience from a Retrospective Analysis. Open Access Maced J Med Sci. 2016;4（4）：641-646. doi：10.3889/oamjms.2016.128

[2]Rather A R ， Kasana B . The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock （Sepsis-3）[J]. 2015.

[3]吴秀文，任建安.中国腹腔感染诊治指南（2019版）[J].中国实用外科杂志，2020，40（01）：1-16.

[4]2016 WSES guidelines on acute calculous cholecystitis[J]. World Journal of Emergency Surgery， 2016， 11（1）：1-23.

[5]Surviving Sepsis Campaign： International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock： 2016[J]. Intensive Care Medicine， 2017， 43（3）：304-377.

[6]张清军， 陈芸， 徐强，等. 胆石症术后腹腔感染的病原菌分布及耐药性分析[J]. 中华医院感染学杂志， 2019（22）.