王 利，王 英，李红玲，任 英，安 珊，周美美，刘 洁，林小虎，刘 原

(西安交通大学第二附属医院：1.重症医学科；2.呼吸内科，陕西 西安 710004)

重症监护病房(ICU)是治疗抢救危重患者生命的特殊科室，其治疗和护理方式具有特殊性，有研究显示：ICU患者由于人工气道的建立丧失言语交流机会，49%～ 82%的患者表示极度沟通困难或完全无法沟通，基本需求不能满足，引发严重负性情绪[1-2]。患者及医护人员易产生焦虑、担忧和恐惧情绪[3]。研究表明，ICU护士普遍存在严重的心理问题，心理健康水平远远低于普通病房护士，工作过程中高频度面临死亡的人群，其死亡焦虑水平明显高于普通人群[4]。这些不良情绪可能与护士缺乏足够的沟通交流能力有关。目前临床研究中，有关护士焦虑现状的研究较多，沟通技能培训的研究也屡见不鲜，但有关针对性沟通技能培训对ICU护士焦虑影响的研究尚少，缺乏标准的对照实验研究，有必要进行探讨。

本研究通过在ICU临床护士中开展针对性沟通技能培训的对照试验，评估沟通技能干预在改善ICU临床护士焦虑中的作用。本研究将为有计划、有针对性地对ICU护士开展沟通技能培训，提高其应对人际关系、工作压力的能力，从而为降低ICU护士焦虑水平提供理论依据和实践参考。

1 研究对象和方法

1.1 设计为非随机对照试验

干预组来自西安交通大学第二附属医院中心ICU的护士，对照组来自西安交通大学第二附属医院专科ICU及西安交通大学第一附属医院的ICU护士。纳入标准：从事临床护理工作一年以上，年龄在20～40岁的护士，身体健康近期内无离职意向，自愿参与本实验研究者。排除标准：排除其已存在或潜在有神经系统疾病、重大躯体疾病、有人格障碍或倾向者，排除在6个月内可能会休假，不愿参与本实验研究者。本研究以研究指标焦虑评分进行样本量估计，估计的样本量是54人，每组27人，考虑到本研究有随访，故每组样本扩大20%，估计的样本量为64人，每组32人，最终纳入研究对象72人。

利用基本信息调查表和相关量表对所有研究对象进行基本信息、沟通技能及焦虑程度(焦虑自评量表)的调查，随后在4周内对干预组进行有关沟通技能的培训、演练，每周2次共计8次，对照组不采取任何干预措施。培训完成后3个月、6个月再分别对干预组和对照组的焦虑状况进行问卷调查。本研究采用Office 2010中的Excel软件建立数据库，使用统计软件SPSS 18.0进行统计分析。对计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组间结果变量比较时采用多重线性回归模型调整其他因素；随访数据的分析采用混合效应模型进行分析，模型中分组(干预和对照组)和时间(干预前、干预后3个月、干预后6个月)是固定效应，分析其主效应，同时分析分组和时间的交互作用，个体为随机效应，模型中控制了其他可能的影响因素包括年龄、工龄、性别、文化程度、婚姻状况及月收入等，3个时间点变量设定为亚变量。模型为：y=β0+β1*g+β2*t6+β3*t3+β4*g*t6+β5*g*t3+控制变量+e，β为回归系数，t6为干预后6个月的时间点变量，t3干预后3个月时间点变量，g 为分组变量，e为随机变量。本研究中所有假设检验的标准设定为α=0.05。

1.2 调查量表和研究指标

1.2.1 焦虑自评量表(SAS)评分标准

对研究对象的焦虑程度采用焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)进行测评。该问卷由William W.K. Zung于1971年编制完成，此量表主要用于评定焦虑患者的主观感受。可以快速分析就诊病人的焦虑程度，适用于成年人中具有焦虑症状的人群，应用十分普遍。在心理咨询门诊中，焦虑是较常见的情绪障碍，国外研究认为，SAS能够比较准确地反映出有焦虑倾向的问诊病人的主观感受。所以近年来在了解焦虑症状的自评工具中，SAS是使用比较普遍的工具之一。有研究者用SAS对神经官能症患者进行评定，同时应用HAMA(Hamilton Anxiety Scale)量表做询问检查，两量表评定结果总分的Pearson相关法的相关系数是0.365，Spearman 等级相关系数是0.341，结果显示SAS的效度非常高。在国外对有焦虑倾向的精神病患者进行研究时，其主观感受使用SAS也显示了较高的准确性。SAS的项目共有20条，主要对焦虑症状发生的频率进行评定，采用的评分方法为4级，评分结果的分析常常需要与常模或其他对照组进行比较，其答案表示为：“A”没有或很少时间有；“B”有时有；“C”大部分时间有；“D”绝大部分或全部时间都有。总分是SAS进行统计的主要指标。测算方法是将所有项目的得分依次相加，得到粗分；用粗分乘以1.25后，结果取整数部分，所得分值即为焦虑分值。

1.2.2 沟通技能水平问卷及评分标准

对研究对象的沟通技能水平问卷采用自制的调查问卷，问卷内容涉及沟通技能条目共30题，均为单选题，评分方法：每道题目分别有对应的5个选项，根据对此项技能的理解及个人执行情况相应给1 分、2 分、3分、4分、5分，共计150分。内容包括:①一般资料:性别、年龄、学历、职称、工作年限、婚姻状况及收入等。②调查问卷部分：反映交流欲望技能的条目3条，反映交流方法技能的条目10条，反映与对方产生互动能力技能的条目3条，反映情绪控制技能的条目7条，反映语言表达能力技能的条目2条，反映对患者同情体贴技能的条目4条③得分与沟通能力：30～59分为欠缺，60～89分为一般，90～119分为良好，120～150分为优秀。

该问卷中还包括研究对象的基本特征信息，包括年龄、工龄、性别、文化程度、婚姻状况及月收入等。

1.2.3 研究指标

本研究的研究指标包括两大类，一类为研究结局指标，另一类为研究相关指标。研究结局指标如下：①焦虑评分。根据焦虑自评量表(SAS)对研究对象进行测评，计算相关得分。②焦虑评分高于常模的比例。参照我国常模(41.37±10.29)，计算焦虑评分超过41的人数占研究人数的比例。

本研究中还涉及其他研究相关指标：研究对象的基本信息(如年龄、工龄、性别、文化程度、婚姻状况及月收入)；根据自制量表进行测评研究对象的沟通技能水平得分。

1.2.4 质量控制

研究中使用统一的调查问卷，参与研究的工作人员均进行了严格统一的培训，由研究人员向被调查者说明研究的目的和填表要求，征得同意后由调查者发放问卷，问卷使用统一的指导语，再次阐明调查目的和意义。采用无记名方式进行独立填写，填写完成后，调查者当场收回调查问卷。正式开始研究之前进行了ICU护士沟通技能和焦虑程度的预调查。调查结果采用自行设计的表格进行统一登记记录。

2 结果

2．1 研究对象的基本特征及均衡性检验

本研究最终获得样本量共72人，其中干预组和对照组各36人。干预组年龄平均为(27.8±4.02)岁，对照组平均为(26.3±3.17)岁。干预组与对照组研究对象的年龄主要集中在25～30岁之间，干预组占72.2%，对照组占52.8%；干预组年龄低于25岁的占13.9%，对照组占33.3%。干预组工龄低于4年的占33.3%，>6年的占25.0%，而一半的对照组研究对象工龄<4年，>6年的占22.2%。均衡性分析显示，不管是干预组还是对照组，均是女性研究对象多与男性，且大约1/2研究对象文化程度均是本科，1/2研究对象文化程度均是大专。本研究中未婚及其他婚姻状况的研究对象较多，干预组占66.7%，对照组占72.2%。干预组63.9%的研究对象月收入处于5 000～7 000元之间，而对照组占66.7%。但经统计学检验，干预组与对照组研究对象在年龄、工龄、性别、文化程度、婚姻状况及月收入方面均无显著差异(P>0.05)，两组研究对象具有一定的可比性。

2．2 干预前ICU护士基本焦虑状况

调查结果显示，ICU护士干预前焦虑评分最低29，最高64，年龄划分中25～30岁平均得分较高为(45.5±8.76)，工龄中<4年的焦虑程度较高，为(45.3±8.40)，男女评分差别不大，大专文化程度比本科文化程度的焦虑评分高，未婚和其他人员焦虑程度偏高，为(44.0±9.95)，均高于国内常模(41.37±10.29)。对于焦虑评分高于常模的比例，除过>30岁的ICU护士外，其余各年龄段、工龄、性别、文化程度等方面进行比较，均>50%，平均为64.2%。经检验，各组内焦虑评分无统计学差异(P>0.05)。

表1 72名护士焦虑状况

2.3 干预组与对照组焦虑评分的比较

由表2可以看出，干预前，干预组焦虑评分平均为(45.3±9.0)分(95%CI:42.2～48.3)，最大值64分，最小值29分；对照组焦虑评分平均为(42.6±8.14)分(95%CI:39.9～45.4)，最大值59分，最小值29分。通过t检验发现干预前干预组和对照组研究对象焦虑评分无显著差异(t=1.305，P=0.196)。

表2 干预前干预组与对照组研究对象焦虑评分比较

2.4 干预组与对照组焦虑评分比较的多重线性回归分析

表3显示，调整研究对象的年龄、工龄、性别、婚姻状况、文化程度及个人月收入因素后，干预组和对照组在干预前焦虑评分无显著差异。以对照组为参考，干预前干预组比对照组焦虑评分平均高3.62分(95%CI：-0.70～7.95)，但没有显著统计学差异(P=0.10)。

表3 干预前干预组和对照组焦虑评分比较的多重线性回归分析(n=72)

2.5 培训前干预组和对照组沟通技能评分比较

培训前，干预组沟通技能评分平均为(108.6±9.37)分(95%CI：105.5～111.8)，最大值128分，最小值85分；对照组沟通技能评分平均为(108.8±11.31)分(95%CI：105.0～112.7)，最大值132分，最小值92分。通过t检验发现干预组和对照组ICU护士沟通评分无显著差异(t=1.305，P=0.937)，见表4。

表4 干预组与对照组研究对象沟通评分比较

2.6 干预组和对照组沟通技能评分比较的多重线性回归分析

表5显示，调整研究对象的年龄、工龄、性别、婚姻状况、文化程度及个人月收入因素后，干预组和对照组沟通评分无显著差异，以对照组为参考，干预前干预组比对照组沟通技能评分平均低2.12分(95%CI：-7.33～3.10)，但没有显著的统计学差异(P=0.42)。

2.7 干预后ICU护士焦虑状况降低程度

干预后三个月及六个月，干预组焦虑评分平均分别为(37.64±6.38)分和(34.61±6.38)分。对照组焦虑评分三个月后平均为(42.39±6.73)分，六个月后平均为(39.58±6.84)分，见表6。干预后3个月时干预组较对照组焦虑评分下降4.75分，干预后6个月时干预组较对照组焦虑评分下降4.97分。

2.8 研究对象焦虑评分的混合效应模型分析

为了进一步分析干预措施的整体效果，采用混合效应模型进行重复测量数据的分析。模型显示分组与干预时间具有显著的交互作用，提示干预组和对照组在干预后的不同时期焦虑评分具有统计学差异。根据表7的结果，在控制了年龄、性别、工龄、文化程度、婚姻状况和月收入后，在干预前，干预组的焦虑评分较对照组高出3.84分，但无统计学意义(P=0.05)，干预后3个月，干预组较对照组焦虑评分显著低3.55分(P<0.05)，干预后6个月，干预组较对照组焦虑评分显著低3.77分(P<0.05)。

表5 干预前干预组和对照组沟通技能评分比较的多重线性回归分析(n=72)

表6 干预后干预组和对照组焦虑评分的比较(分)

3 讨论

沟通技能与学习、工作和生活密不可分，努力提高沟通能力是一项极为重要而迫切的任务。大多数人除非存在生理上的缺陷，都具备说话的能力，所以人们经常错误地以为沟通能力是与生俱来的。但实际上有效沟通的技能是靠后天习得的，要想成为一名合格的沟通者，前行的道路艰难而漫长并且贯穿一生。大部分人并没有多少机会了解和学习沟通方面的知识，因此沟通技能的学习和使用非常重要。近年来，我国医患纠纷屡屡发生，即使在无过失的情况下，医院也需要进行赔偿，由医患纠纷引发的各类暴力违法案件屡见不鲜，并有逐渐升级的趋势。有调查表明，医患关系中，患者信任医护人员的比例仅有10.3%，而医护人员对医患相互信任关系持乐观态度的也只有25.9%。紧张的医患关系加剧了护理人员的焦虑情绪，而其中沟通是影响医患和谐的重要因素之一[5]。2010年卫生部发布有关医院建设相关规定，要求二级以上医院均应设立重症医学科(ICU)，为了适应这一要求，全国各地医院在准备不充分的情况下匆匆组建ICU，ICU内护士年轻化，上岗前大部分未接受专业沟通技能培训[6]，而有技巧的护患沟通是人文关怀的重要组成部分[7]。本研究旨在了解ICU护士的沟通技能状况及焦虑状况，通过改善沟通技能降低焦虑水平，采用非随机对照试验的方式评估干预措施的效果，进而分析沟通技能培训在改善ICU护士焦虑状况中的积极作用。研究结果显示，沟通技能培训能显著降低ICU护士的焦虑评分，提示改善沟通技能能促使ICU护士与不同背景下的人们建立积极的交往关系，改善护理工作环境的人际关系，有利于减轻压力，对于缓解ICU护士的心理问题具有积极作用。

表7 研究对象焦虑评分的混合效应模型分析

本研究运用自制问卷调查了ICU护士的沟通技能，在排除了研究对象的年龄、工龄、性别、婚姻状况、文化程度及个人月收入因素后，调查结果显示，ICU护士沟通技能评分最低96分，最高132分，平均(108.6±7.41)分。技能总体为良。平均分未达到良好水平的最高为<25岁的ICU护士组29.4%，全体人员沟通技能未达到良好的比例为19.4%。提示ICU临床护士的沟通技能知识水平有待提高。在ICU这种危重患者集中的地方，家属不仅要承受心理上的压力，还要面对高额医疗费，加之近年来医疗行业的信任危机，极易产生医疗纠纷，作为与患者打交道频繁的护士，应该具备较高的沟通能力。护士的沟通能力欠缺会使她们无法应对临床中遇到的各种沟通问题，本研究中ICU护士存在的主要沟通问题有：发言时间少、病人怀疑时不做解释、一边做事一边和患者沟通、病人态度恶劣时会立马生气；对于问题“当发现对方不同意自己的观点时，总是会停下来，问清楚他的观点，总是等对方说完之后，就他的反对意见发表看法”，没有护士在日常沟通中能够做到；对于问题“当对方似乎不明白时，护士总是会把意思重复或换个方式说一次”，也没有护士能做到。有多项研究表明，我国护士临床沟通能力及沟通技能有待进一步提高[8]，这些有关沟通意愿、情绪控制、谈话技巧等方面存在的问题会对临床护患沟通的建立及良性循环造成障碍，导致护患双方压力增大，引起焦虑，因此有必要进行针对性干预。

调查结果也显示，<25岁的ICU护士组沟通评分未达到良好的比例最高，同时，工作时间少于4年的人群焦虑评分最高，这一群年轻的、低年资护士恰恰是ICU内从事临床工作的主力军，基本上全部在一线工作，与患者及家属接触最多。沟通既然可以通过后天学习和练习得到提高，通过训练临床护理人员，使其掌握这项技能，就可以使沟通更加顺畅，从而降低焦虑水平。按照交际学的观点，提高沟通能力一般有两种方法：一是调适法，即沟通主体在交际过程中为适应对方行为，各自调整自己的沟通行为的方法。二是训练法，即运用一定的手段，通过对沟通主体进行训练，从而提高沟通能力，克服沟通障碍的方法。本研究中主要采用“训练法”来提高沟通技能，本研究运用理论授课、小组讨论、工作坊角色扮演等形式、通过各种情景再现，培养ICU护理人员“理性”看待沟通障碍，正确应用沟通技能。

本研究针对沟通技能调查表结果显示的ICU护士沟通技能欠缺方面，制定了相应干预包。经过干预，ICU护士焦虑程度有了明显减轻，对照组焦虑评分也有所下降，但通过混合效应模型，控制了可能的影响因素后发现，干预组下降的程度显著多于对照组(干预3个月后差值为4.75分，干预6个月后差值为4.97分)，证明干预措施在改善焦虑上有效。这可能与以下原因有关：①在ICU内，团队合作十分广泛，对患者的救治成功也是至关重要，ICU重大事件分析报告显示，大约一半以上的重大不良事件与团队合作和治疗、护理决策相关，团队协作中最重要的因素之一就是沟通交流，有多名研究学者指出[9-12]，对ICU护士在基本非语言沟通知识、非语言沟通工具的系统评估、选择等方面进行理论与实践相结合的培训，能够缩短其与他(她)人的沟通时间，提高沟通成功率，增加患者满意度并增强护士自信心。通过训练，ICU护士不仅增强了与他(她)人的沟通能力，在培训的过程中由于角色互换还使她(他)们体会到了伙伴的意义，以及如何组成一个和谐的团队，良好的团队合作气氛是对ICU护士的有力支持系统，有助于缓解焦虑情绪。②通过培训，干预后3个月，干预组焦虑评分平均为(37.64±6.38)分，干预后6个月，干预组焦虑评分平均为(32.48±6.31)分，呈现出持续下降状态，这可能是由于临床护理人员掌握了一定的沟通技能后，在工作中及生活中会更有能力应对各种突发状况，应激事件对个体的影响减轻，焦虑程度降低，随着时间的推移，沟通技能应用更加熟练，良性结果得到进一步加强。③语言是思维的载体，语言可以帮助呈现思维活动。反之，通过调控语言，可以使思维改变和塑造。通过有针对性的培训，ICU护士学会了适应、倾听、表达的技巧，提高了与他(她)人的有效沟通能力，从而促进了ICU护士的职业健康。