肖雪 胡大一 田静 余学

100021 北京市第一中西医结合医院精神心理科(肖雪、田静、余学)；999078 中国澳门城市大学人文社科学院应用心理系(肖雪)；100044 北京大学人民医院心血管病研究所(胡大一)

抑郁症在冠心病患者中较常见[1]。国内外研究发现[2-3]，稳定性冠心病(stable coronary artery disease，SCAD)合并抑郁症发生率为16%～45%。同时，抑郁症影响SCAD患者的预后，是患者死亡的独立危险因素之一[4]。既往研究证实，抑郁症治疗中更倾向于心理治疗与其他治疗措施联合应用[5]，包括认知行为治疗[6]、人际关系治疗[7]和问题解决治疗等[1]。然而，上述治疗均有一些局限性[1]。

沙盘干预疗法是目前常用于对存在心理问题患者进行心理疏导和咨询的心理干预措施[8]。研究证实，沙盘干预疗法可改善肿瘤患者的焦虑、抑郁和生活质量[9]。但较少研究评估沙盘干预疗法对SCAD患者生活质量和不良心血管事件的影响。因此，本研究将探索在优化药物治疗的基础上，沙盘干预对SCAD合并轻中度抑郁症患者生活质量和心血管事件的影响。

1 对象和方法

1.1 研究对象

前瞻性研究。连续入选2017年1月至2018年1月北京市第一中西医结合院门诊就诊的SCAD合并轻中度抑郁症患者，用随机数字表法随机分为干预组(50例)和对照组(50例)。纳入标准：(1)年龄18～70岁；(2)根据SCAD基层诊疗指南(2020年)，SCAD包括慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠状动脉综合征之后稳定的病程阶段。诊断主要依据临床症状(心绞痛)、冠心病危险因素(吸烟、高血压、糖尿病、高血脂等)和辅助检查(心肌酶、心电图、超声心动图、核素心肌负荷试验和冠状动脉造影)；(3)智力正常，能够理解问卷内容；(4)汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17)评分8～24分。排除标准：(1)严重心功能不全(纽约心功能分级≥Ⅲ级或左室射血分数≤35%)；(2)严重精神疾病患者；(3)合并其他严重躯体疾病患者；(4)伴有自杀及精神病性症状的重度抑郁障碍患者。本研究方案获得医院伦理委员会批准，入选患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 分组 用随机数字表法随机分为干预组和对照组。干预组在常规心内科药物治疗的基础上，给予团体沙盘心理干预，每周一次，按照统一规范的结构式团体沙盘操作指南进行治疗。对照组在常规心内科治疗的基础上，给予常规宣教讲座及心理护理。

1.2.2 观察指标 治疗并随访24周，比较治疗前后患者抑郁情况(HAMD-17)、生活质量[世界卫生组织生存质量测定量表简表(WHOQOL-BREF)、西雅图心绞痛量表(SAQ)、医学应对问卷(MCMQ)]和不良心血管事件的情况。

(1)HAMD-17：该量表共包括17个项目，所有项目采用0～4分的5级评分法，总分0～35分，总分越高，则抑郁程度越高。

(2)不良心血管事件：主要包括心原性死亡、非致死性心肌梗死、复苏成功的心脏骤停、脑卒中、需行血运重建术、因不稳定性心绞痛或心力衰竭加重再住院。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者基本情况比较

100例患者中失访11例(失访率11.0%)，最终分别有47例干预组和42例对照组患者入选。89例患者中，男性58例(65.2%)，平均年龄(55.3±12.4)岁。两组的年龄、性别、既往病史、HAMD-17、SAQ、WHOQOL-BREF等评分相似，两组的药物治疗情况也相似，具有可比性(均为P>0.05)。见表1。

表1 两组患者住院期间基线临床资料比较

2.2 两组的生活质量比较

HAMD-17评分中，与入院时比较，两组的评分均显著降低；随访24周后，干预组患者HAMD-17评分均明显低于对照组(均为P<0.05)。见表2。

表2 两组患者随访24周后的HAMD-17评分比较

WHOQOL-BREF评分中，较入院时，两组的生理领域、心理领域、社会关系领域和环境领域均明显改善。随访24周时，干预组的心理领域和社会关系领域评分显著高于对照组(均P<0.05)，但生理领域和环境领域评分无显著统计学差异(均为P>0.05)，故两组的WHOQOL-BREF评分总分相似，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者随访24周后的WHOQOL-BREF评分比较

MCMQ评分中，同入院时比较，两组的面对维度水平明显提高，而屈服维度水平明显降低；随访24周时，干预组的面对维度、回避维度和屈服维度较对照组均明显改善(均为P<0.05)。见表4。

表4 两组患者随访24周后的MCMQ评分比较

SAQ评分中，同入院时比较，两组的躯体受限程度、心绞痛稳定状态、心绞痛发作情况、治疗满意程度和疾病认知程度均显著改善(均为P<0.05)。随访24周时，干预组的躯体受限程度、心绞痛稳定状态、心绞痛发作情况、治疗满意程度等均评分显著高于对照组(均为P<0.05)，但疾病认知程度无显著差异(P>0.05)，故干预组SAQ评分总分显著高于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者随访24周后的SAQ评分比较

2.3 心血管事件情况

随访24周后，共发生18例心血管事件，无死亡，包括7例非致死性心肌梗死，5例再次血运重建，6例心力衰竭。Kaplan-meier生存分析和log-rank检验发现，两组患者的不良心血管事件差异均无统计学意义(18.2%比23.8%，χ2=1.529，P>0.05)。见表6。

2.4 单因素和多因素logistic回归分析

将两组基线资料中P<0.1的变量纳入logistic回归分析，应用用单因素和多因素logistic回归模型检测SAQ评分的危险因素，结果发现年龄(OR=1.654，95%CI：1.132～2.417)、糖尿病(OR=1.446，95%CI：1.032～2.026)、HAMD-17评分(OR=2.159，95%CI：1.257～3.708)、高敏C反应蛋白(OR=1.561，95%CI：1.123～2.169)是SAQ评分的独立危险因素，而沙盘治疗(OR=0.677，95%CI：0.494～0.928)和血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂(OR=0.725，95%CI：0.539～0.975)是其独立保护因素。

3 讨论

本研究发现，干预组的评估心绞痛发作次数等的SAQ评分显著改善，多因素logistic回归模型结果发现年龄(OR=1.654)、糖尿病(OR=1.446)、HAMD-17评分(OR=2.159)、高敏C反应蛋白(OR=1.561)是SAQ评分的独立危险因素，而沙盘治疗(OR=0.677)和血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂(OR=0.725)是其独立保护因素。本研究中，两组的年龄、糖尿病和药物治疗等基线情况匹配，故沙盘治疗可能通过改善抑郁症严重程度，进而降低心绞痛发作次数、稳定心绞痛状况，其中高敏CRP等炎症指标可能起到一定作用。

抑郁症和冠心病等心血管疾病存在双向关系。研究发现，约50%中国住院冠心病患者并发不同程度的抑郁和(或)焦虑，其中女性和患者是高发人群[10]。抑郁症导致冠心病风险增加，而心血管疾病可加重抑郁症的进展。通过调查512 891名中国人群的抑郁症和心血管疾病发生情况，余灿清等[11]发现抑郁症和冠心病发生显著相关(OR=1.83，95%CI：1.54～2.18)。冠心病合并抑郁焦虑患者的精神压力诱发心肌缺血的发生率显著高于冠心病无焦虑抑郁患者[12]。同时，随着冠状动脉介入技术的发展，介入治疗术后大量患者出现抑郁焦虑状态，进一步严重影响预后和生活质量。通过分析220例SCAD或非ST段抬高型急性冠状动脉综合征患者的5年预后，Du等[13]发现D型人格(抑郁和焦虑水平较高)是发生远期主要不良心血管事件的独立危险因素。因此，抑郁症增加冠心病患者发生不良心血管事件的风险，而冠心病加重抑郁症的进展。因此，需采取有效措施改善冠心病合并抑郁症患者的预后。

团体沙盘心理干预是改善抑郁症患者的重要补充。虽然抗抑郁药治疗是抑郁症的主要治疗方法，但许多抗抑郁药应用于人群的循证医学证据仍较少，合并冠心病等慢性躯体疾病的患者使用抗抑郁药的安全性的资料仍较少[1]；且临床常用的选择性5羟色胺再摄取抑制剂等抗抑郁药可能增加发生血栓栓塞事件风险[14]，可能增加他汀导致肌病和横纹肌溶解的发生风险[15]；同时，老年患者肝肾药物代谢功能慢，更易产生多药物联用的心血管安全性问题。因此，心理治疗是抑郁症治疗的重要补充。既往研究证实，抑郁症治疗可单独采用心理治疗和(或)药物治疗，且更倾向于心理治疗与其他治疗措施联合使用。沙盘心理干预治疗抑郁症已有近100年的历史。其主要通过一系列沙盘意象，以及认知行为疗法和积极的情绪引导等方法，引导患者表达内心感受，宣泄消极情绪，激发内心的积极力量，从而达到治疗心理抑郁状态的目的[16]。既往研究证实，沙盘心理干预可应用于临床躯体疾病伴发的情绪、情感障碍的治疗及创伤后适应障碍的治疗[17]。对晚期肿瘤患者，沙盘心理干预能显著改善其抑郁焦虑状况和生活质量[9]。本研究证实，团体沙盘心理干预能减轻冠心病合并轻中度抑郁症患者的抑郁严重程度，提高生活质量，并减少心绞痛的发作次数，但对短期心血管事件发生率无明显影响。

综上所述，冠心病患者常合并抑郁症，在规范化心内科药物治疗的基础上[18]，团体沙盘心理干预能减轻SCAD合并轻中度抑郁患者的抑郁程度，提高生活质量，减少心绞痛发作，但对短期不良心血管事件的发生率无明显影响。但本研究存在一些局限性，如样本量少、随访期短。既往研究证实，心理治疗一般需2～4个月显出明显效果[1，5]，故团体沙盘心理干预能否改善患者的长期预后，还需更多研究来评估证实。

利益冲突：无