白运巧

摘 要：医保费用的支付方式，指的主要是医保基金管理机构对提供医疗服务方、参保方所提供医药费用的支付方法。医疗服务方对医疗服务费用、参保方的适宜性以及效率会起到至关重要的作用。本文将立足于经济视角，对医保支付方式对医生行为的影响予以详细分析和阐述，希望借此减少过度提供卫生服务以及诱导需求等情况出现，不断提升医疗服务方的医疗成本控制水平，更好更优的服务于民。

关键词：医保支付;医生行为;影响;经济;分析

现在的基本情况是，全球各国对医保供方支付的模式主要涵盖了按人头支付、按病支付、总额制度和按次支付等几种手段，支付模式不同，对社会经济的促进作用也就不同。医生充当着患者投保中的代理人角色，在临床治疗过程中，医生会按照自身所掌握的知识、技能为患者提供服务，在此期间，医生一定要从患者利益角度出发，但实际治疗时，医生所涉及到的不单单是患者个人利益，同时还牵扯着自身利益和医院利益以及保险机构利益等。

一、基于经济视角下医保支付对医生行为的影响

（一）按服务项目偿付

按服务项目偿付指的是医保经办机构，按照定点医疗机构定期向医保经办机构上报的医疗服务记录，医保经办机构根据定点协议标准向定点医疗机构一方，根据预定比例偿付其产生的费用，此时医疗服务记录涵盖了为参保患者提供的各项医疗服务的价格。该类偿付方式的显著特点在于，医生收入和提供医疗服务项目的多少存在紧密联系，为医生提供了更多的经济刺激机会。按服务项目偿付会诱导医生进行过度的医疗服务，医院通过增加医疗项目来延长患者住院时间，以期获取更多的经济效益。特别是在医疗市场竞争激励、宏观区域卫生规划失衡的大前提下，定点医疗机构旨在竞争患者，会争先购置大型医疗设备去吸引患者，并开展新医疗技术项目为患者提供服务。

（二）按服务单元付费

按服务单元付费模式亦被称之为按平均费用标准偿付，也就是我们通常所说的“定额结算”，其指的就是医保经办机构按照定点医疗机构定期向医保经办机构上报的为参保病人提供的门急诊人次、出院人次，在审核通过后根据有效的数据指标和彼此约定的平均费用偿付标准进行结算的一种方式，以“超支不补、结余归院”为基本原则。此类付费方式的特点就是医生的收入和提供服务的次数紧密关联，尽管说医保经办机构平均费用标准在一定程度上对提供服务量进行了限制，但医生仍可以通过增加服务次数的方式去达到多偿付费的目的。所以此类付费模式会存在定点医疗机构刻意增加服务次数的情况，甚至会诱导医生采取“分解处方、重复挂号、分解住院、二次入院”等不合理手段去增加偿付费用。

（三）按人头费用标准偿付

按人头费用标准偿付也被称为人头定额偿付。医保经办机构根据双方合约规定的时间，按照定点医疗机构服务患者的人次、彼此约定的定额标准等，预先支付供方一笔固定的服务费用，在这个过程中，医院负责提供合约规定范围内的所有医疗服务，并且不再收费。按人头付费的主要特点是，因为医保经办机构在一定期限内，根据服务患者人次，预付承包给定点医院的医疗费用，在进行医疗费用预付时，没有考虑到这个时间段医生是否提供医疗服务以及医生提供了多少医疗服务。预付医疗费用之前，医生收入和服务患者人数呈正比关系，但是在预偿付费之后，医院收入已经固定，医生实际服务患者越多，提供的服务项目也就越多，此时支出自然也会增加。这种付费模式会鼓励医院主动控制费用，医生会主动践行健康教育、疾病预防、体检等政策，从根本上减少民众发病率，进而降低医疗费用支出，实现效益最大化的目标。但要注意的是，此种付费模式也很容易造成医生以不良手段竞争患者，若完成签约后，服务数量和服务质量就会不断下滑。

（四）按病种费用偿付

按病种费用偿付的方法又被称为按病种付费，主要是指按照国际疾病分类办法，将住院患者疾病根据诊断、年龄、性别等信息作为依据，进而划分出若干组别，此时各组又按照患者病情缓急和有无并发症等划分为几个等级，对各组不同级别患者都要制定出对应的费用偿付标准，之后在此基础上根据此类费用标准对某组某一类疾病的治疗费用一次性向医院结清。此类付费模式的特点是，由于医院获取的医保经办机构费用偿付是根据病例定额去预付的，所以医生的收入和每个病例、每次诊断都紧密关联，但和医院治疗该病例所耗费的实际成本毫无关系。医生治病时是否盈利和盈利多少，和DRGs标准费用、患者实际住院费用存在很大联系，如果说DRGs标准费用〉实际费用的话，那么医生就会盈利，反之就会亏损。根据病种付费可以激励医生为获取利润而主动降低医疗成本，患者也不会长期住院，也就是通过提高医疗质量、避免患者感染等手段去减少患者住院时间，通过使用价格适宜的药品、卫生材料来减少医疗消耗，如此便可增强各科室之间的精密合作，医院各部门之间的相互信任程度亦会加深。

因为DRGs是根据患者住院次数去支付的，此类付费模式极有可能造成医生诱导患者住院，或者是做手术，当诊断界限不清晰时，一般都会使用昂贵诊断手段让诊断升级，也就是将小病说成大病，以求获得更多补偿金额。虽然说利用重复入院的方式缩短了患者的住院时间，但患者住院次数却增加了，并且一些医生会将一些应在住院时消耗的费用转为了门诊费用，其目的就是为门诊增收。

（五）按总额预算法偿付

按总额预算法偿付亦被叫做总额控制，指的是由政府单方面或由医保经办机构和定点医疗机构商榷，确定某一定点医院一定时期的总额预算指标。但因为这种付费模式要求医院整体收入最高不能超出总额预算指标的规定，医保机构不负责实际费用中的超支项，这项费用由医院自己负责。所以，此类付费模式可能会造成定点医院在总额预算指标充裕时，要求医生去诱导参保患者消费，从而保证总额预算指标可以使用彻底，当总额预算指标不足时，那么医生就会通过减少和降低服务数量、服务质量的方式，达到少超支、不超支的目的。还有就是这种付费模式会影响医生的主动服务能力和创新能力以及工作态度。

二、改进医疗服务支付方式的办法

第一，患者支付的医疗服务费用，不能让医生存在任何因想要获取更好收入而控制医疗服务多少的机会，所以务必要采取“中性”的办法，院方要支付给医生充足的医疗服务报酬，这样才能有效的消除医生的利己之心，最大限度上彰显出医生的治病救人作用，为患者排忧解难，进一步融洽医患关系。

第二，由于医生的代理人作用没有得到透彻发挥，所以医疗保险中的道德风险是不可规避的，医生在医疗服务数量上的取舍，很多情况下都不是将患者利益作为出发点的，在社会基础医疗服务体系中，医生行为会被其所想要获取的收入和诱导的相关需求所影响。医保在发挥控费效果的同时，还要对医生医疗行为进行良好的引导，要让医生获取良好收入的同时，全心全意的为患者服务，最大限度上防止诱导需求的现象产生，如此便可充分发挥出医生的代理人作用。

三、结束语

总的来说，医生对自身对工作满意度如何，间接地影响着其医疗服务行为，但这并不代表医生行为完全受医保支付方式控制。医生的行为除了受到医保支付方式影响以外，还会受到支付系统等货币因素和职业道德、医院规章条例等一系列非货币因素影响，所以旨在有效控制医疗费用不良增长问题，一定要结合对医生行为造成影响的其他因素，和其他改革工作同步落实，这样才能提升医生对患者的服务水平，并减少患者治病费用。

参考文献：

[1]何尔荣.试论医保支付对医生行为影响的经济分析[J].现代经济信息，2018（13）：93-93.

[2]劉丽丽.试论医疗保险运行分析对医保政策的影响[J].消费导刊，2019，（39）：149.