冯 涛，廖大琴，万 青，田 力

(1.河南省中医院超声科，河南 郑州 450002；2.河南中医药大学第三附属医院超声科，河南 郑州 450003)

胎儿动脉导管(ductus arteriosus,DA)异常可影响胎儿循环的完整性[1]。近年动脉导管瘤(ductus arteriosus aneurysm,DAA)相关报道增多[1-3]，此前其发病率被严重低估。多数DAA会于出生后自行消退，但少数可出现严重并发症，如新生儿支气管和食管穿孔、结缔组织疾病、感染、血栓栓塞及DAA自发性破裂等，甚至导致死亡[3-6]。胎儿超声心动图是诊断DAA的首选影像学方法；Z评分可准确、直观地定量反映胎儿心脏相关参数偏离正常均值的程度及其在妊娠期的变化情况[7]，有助于评估胎儿DA内径变化。本研究以胎儿生物学测量指标双顶径(biparietal diameter,BPD)、股骨长(femur length,FL)和孕周(gestation age,GA)为自变量，以DA内径为因变量构建Z评分模型，观察Z评分诊断胎儿DAA的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018年11月—2019年11月2 158例于河南省中医院接受胎儿超声心动图检查的孕妇，最终纳入437例，均为单胎妊娠，且孕周明确，根据超声心动图提示DAA与否将胎儿分为DAA组和对照组。DAA组128胎，孕妇年龄17～41岁，平均(26.9±4.8)岁，孕32～40周，平均(36.28±2.19)周；均符合DAA诊断标准[8]，即胎儿DA呈梭状或囊状扩张(图1、2)且扩张处内径大于正常同孕周胎儿DA内径的第95百分位数。对照组309胎，孕妇年龄18～45岁，平均(26.9±5.0)岁，孕32～40周，平均(35.52±2.37)周；胎儿超声心动图检查及后续随访均未见明显异常。排除标准：①胎儿生物学测量值与孕周相差>2周；②胎儿合并心内外畸形；③孕妇有高血压、糖尿病等妊娠合并症。本研究经医院伦理委员会批准，所有孕妇检查前均签署知情同意书。

图1 孕38周+1胎儿，超声心动图示DAA DA降主动脉段扩张(箭) 图2 孕37周胎儿，超声心动图示DAA DA狭窄后扩张(长箭示扩张，短箭示狭窄)

1.2 仪器与方法 采用GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头，频率2～5 MHz。由具有10年以上产前超声检查经验的医师参照国际妇产科超声协会胎儿孕中期及胎儿心脏筛查应用指南进行扫查。嘱孕妇仰卧或侧卧，于胎儿平静、心律齐时测量胎儿生物学指标，评估其发育情况，并检查胎儿心脏。测量DA内径方法：选择胎儿三血管气管切面或导管弓长轴切面并局部放大，微调探头，显示DA长轴，于显示DA清晰时冻结图像，之后回放至DA管腔最宽时，测量管腔中段内径，重复3次，计算其平均值。

1.3 统计学分析 采用SPSS 21.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料，组间比较采用独立样本t检验。以Spearman相关性分析观察对照组GA、胎儿BPD及FL与胎儿DA内径间的关系，再分别以GA、胎儿BPD及FL为自变量，以胎儿DA内径或胎儿DA内径的标准差(standard deviation,SD)为因变量，行直线回归分析，预测DA内径和DA内径的SD：DA内径/DA内径的SD=常量+系数×(GA、BPD或FL)，见表1、2。r>0为正相关，r<0为负相关；0<|r|≤0.3为弱相关，0.3<|r|≤0.5为低度相关，0.5<|r|≤0.7为显著相关，0.7<|r|<1为高度相关。构建胎儿DA内径最佳Z评分模型，计算2组DA内径Z评分，Z评分=(实际测量DA内径-预测DA内径)/预测DA内径SD。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组309胎GA、BPD及FL与胎儿DA内径均呈高度线性相关(r均>0.9，P均<0.001，表1)；GA与胎儿DA内径的SD高度相关(r=0.811，P<0.001)，胎儿BPD及FL与胎儿DA内径的SD显著相关(r=0.644、0.681，P均<0.001，表2)。DAA组胎儿DA内径Z评分各参数均明显高于对照组(P均<0.001，表3、图3)。以GA为自变量计算DAA组胎儿DA内径Z评分均>2，其中10胎(10/128，7.81%)Z评分为2～3，118胎(118/128,92.19%)>3；以BPD为自变量计算DA内径Z评分，1胎(1/128，0.78%)<2，6胎(6/128,4.69%)2～3，121胎(121/128，94.53%)>3；以FL为自变量计算DA内径Z评分均>2，其中2胎(2/128，1.56%)2～3，126胎(126/128，98.44%)>3。以GA为自变量计算对照组胎儿DA内径Z评分，5胎(5/309，1.62%)>2；以BPD为自变量，6胎(6/309，1.94%)>2；以FL为自变量，5胎(5/309，1.62%)>2。

图3 DAA组与对照组DA内径Z评分 A.以GA为自变量；B.以BPD为自变量；C.以FL为自变量

表1 对照组胎儿GA、BPD及FL与胎儿DA内径的直线回归相关系数

表2 对照组胎儿GA、BPD及FL与胎儿DA内径SD的直线回归相关系数

表3 DAA组与对照组胎儿DA内径Z评分参数比较

对照组胎儿DA内径Z评分95%置信区间为-2～2，99%置信区间为-3～3。以GA为自变量计算DAA组胎儿DA内径Z评分均处于99%置信区间之外，92.19%处于95%置信区间之外；而对照组胎儿DA内径Z评分均处于99%置信区间之内，仅1.62%处于95%置信区间之外。

3 讨论

DA从第6对鳃弓背部发育而来，构成胎儿主动脉与肺动脉间血液循环的重要生理性通道。DAA表现为DA呈囊状或梭状扩张；一般无症状而常被忽视。DAA发病可能与以下因素有关[1]：①DA先天性局部发育薄弱；②胎儿接近足月时，通过DA的血流量增加，冲击DA管壁；③妊娠晚期DA自发性收缩，导致DA狭窄后扩张；④遗传因素(如马方综合征、唐氏综合征及先天性结缔组织发育不全综合征等)。

以往认为DAA发病率低且预后良好。随着产前胎儿超声心动图的普及和广泛开展，近年来产前DAA检出率明显增高，但对其实际发病率仍不清楚[9]。本组胎儿DAA发病率约5.93%(128/2 158)。既往研究[6]表明，DAA可能为足月胎儿DA闭合过程中的一过性表现，约70% DAA可于新生儿期自行消退，而部分未经干预的DAA可能不断增大并压迫相邻组织和器官而出现相应临床表现[4，6，10-12]，提示早期诊断和密切监测对出生后仍持续存在高风险的DAA病例至关重要。

胎儿超声心动图是产前诊断DAA的首选。胎儿三血管气管切面是妊娠中期扫查心脏的标准切面之一，也是诊断胎儿DA异常最常用、最重要的切面[12]。DA汇入降主动脉时可发生各种形态、位置及角度变化，故可基于三血管气管切面、联合三血管导管切面、动脉导管弓切面及降主动脉矢状切面等多角度观察DA，以诊断DAA。目前国内尚无统一的DAA诊断标准，多以DA呈囊状或梭状扩张且内径>8 mm为诊断标准[13]，但胎儿DA内径随孕周增长而逐渐增大，若于妊娠各阶段均以8 mm为DAA诊断标准，可能导致误诊、漏诊。国外以DA呈囊状或梭状扩张、且扩张部分内径大于同孕周正常胎儿DA内径的第95百分位数为标准诊断DAA[8]，各孕周DA内径正常值取自2000年PASQUINI等[14]的报道，但百分位数无法精确定量超出其范围的测量值。采用胎儿DA内径Z评分可整合测量数据、标准差和平均值为一个数值，定量反映该数值偏离正常值的程度，从而获得更准确的结果。目前国外认可的DA内径Z评分正常值为-3～3[15]。本研究构建妊娠晚期胎儿DA内径的Z评分模型，结果显示DAA组胎儿DA内径Z评分均明显高于对照组；且对照组胎儿DA内径Z评分95%置信区间为-2～2，99%置信区间为-3～3；以GA为自变量计算DAA组胎儿DA内径Z评分均处于99%置信区间外，92.19%处于95%置信区间外，而对照组胎儿DA内径Z评分均处于99%置信区间内，仅1.62%处于95%置信区间外。

本研究的局限性：①为单中心、回顾性研究；②排除了合并心内外畸形胎儿，未能观察DAA是否与心脏先天性发育异常有关；③DAA组样本量少；根据国外胎儿DA内径正常范围诊断DAA标准，可能存在地域及人种差异；④未能定期随访。

综上，应用产前胎儿超声心动图构建妊娠晚期胎儿DA内径Z评分模型可定量评估胎儿DA发育情况，有助于诊断DAA并监测病情进展。DAA胎儿DA内径Z评分较正常胎儿明显增大，发现胎儿DA内径Z评分>2高度提示DAA，>3时可诊断DAA。