范焕琼，唐丽嫦

(佛山市南海区第五人民医院，广东 佛山 528231)

社区获得性肺炎(CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质，为常见感染性疾病之一，对人们健康危害大，现已经成为卫生部需进行病种质量控制的病种之一。临床路径是指由医师、护士和其他医疗专业人员包括药师共同参与，对某个诊断明确的疾病(或手术)制定的具有科学性(或合理性)和时间顺序性的患者照顾计划[1]。本文临床药师参与本院呼吸内科CAP临床路径实施，对药学干预前、后情况进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用随机数字抽取200例社区获得性肺炎临床路径的患者(2018年1月-2019年12月)为研究对象，所有患者均符合中华医学会呼吸病学分会制订的《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》(简称《指南》)[2]中的诊断标准。排除标准：①中途有变异、退出路径的患者；②合并恶性肿瘤患者；③常规治疗无效或加重的。对照组：(2018年1-12月，100例，干预前)：男、女各50例，年龄：21～78(54.23±15.2)岁；干预组(2019年1-12月，100例，干预后)：男51例，女49例，年龄：18～80(57.46±17.6)岁。一般资料具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

对照组：仅予以临床路径管理医护服务，不实施药学服务。

干预组：临床路径管理医护服务基础上，开展临床药师参与的药学服务，具体如下：(1)临床药师参与入径患者治疗方案中药物选择，通过查阅有关药物治疗指南、提供最佳药物治疗方案；例如在制定抗感染方案时，临床药师以《抗菌药物临床应用指导原则》、药物的说明书、细菌耐药监测情况、抗菌药物药动学和药效学等等，建议医生选择合适的抗菌药物，并且在48～72h进行疗效评估，及时修改抗感染方案。入院初始即进行病原学检查，结合检测结果合理应用抗菌药物，并及时调整用药方案，以降低药物费用。(2)加强药学监护，包括医嘱审查、监测患者用药、记录药物不良反应、评价药物治疗效果。(3)提供用药指导：告知患者(及其家属)药物相关知识、用法用量及常见的不良反应；出院时依据患者病情，制定专属用药指导单，用图表的形式详细记录每种药物的服用剂量、方法及用药时间，叮嘱其遵医嘱定时、定量用药；指导患者自我监测各项身体指标，在用药指导单上详细记录突然出现呼吸困难及常见药物不良反应的处理方法。

1.3 评价指标

比较两组经济指标、临床疗效、药品不良反应发生率和用药依从性。经济指标包括：住院天数、住院总费用、药品费用、药占比、抗菌药物费用。

1.4 疗效评价标准

根据《临床诊疗指南呼吸病分册》[3]，制定疗效评定标准，a治愈：症状、体征完全消失，X线检查胸部炎症完全吸收；b好转：症状、体征均得到显著改善，X线检查炎症大部分吸收；c无效：症状、体征、X线检查无改善，甚至加重。有效率(%)=治愈率+好转率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者经济指标比较

患者住院天数、抗菌药物费用、住院总费用、药品费用、药占比对比，干预组低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 干预前后两组经济指标的比较

2.2 两组患者临床疗效比较

疗效互比，对照组、干预组数据无统计学差异性(P>0.05)，见表2。

表2 临床疗效组间比较

2.3 不良反应发生率对比

干预组不良反应发生率为3%(2例皮疹、1例胃肠道反应)；对照组不良反应发生率为11%(静脉炎、胃肠反应各3例，皮疹、手震颤各2例，腹泻1例)，干预组比对照组低(P<0.05)。

2.4 两组患者用药依从性比较

参照Morisky量表[4]推荐的标准，采用用药依从性量表对患者进行依从性评估。量表满分为6分，得分<3分为依从性差，得分4～5分为依从性中等，得分6分为依从性好。干预组依从性好77例(77.00%)，依从性中等18例(18.00%)，依从性差5例(5.00%)。对照组依从性好26例(26.00%)，依从性中等52例(52.00%)，依从性差22例(22.00%)。干预组用药依从性高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

3.1 节省了医疗成本

CAP治疗原则以抗感染治疗为主，根据病原体选择合适的抗菌药物，根据患者具体症状给予止咳、化痰、退热等对症治疗。其中，抗菌药物的合理选取，不仅对疗效产生极大影响，还绝对给药方案成本，因此，备受关注[5]。在干预前，我院呼吸内科CAP患者存在较多不合理使用抗菌药物的情况，主要包括药物选择不适宜、不合理联用、没有及时降阶梯治疗等，其中药物选取不适应主要体现在起点过低、起点过高两个方面；不合理联用以β-内酰胺类+呼吸喹诺酮类最为常见；没有及时降阶梯治疗则是指初始方案治疗一段时间经过其他检查出现结果，而医生仍应用原方案治疗，未根据药物敏感情况进行降阶梯治疗，增加了医疗成本。经过临床药师干预，上述不合理使用抗菌药物的情况有明显改善，干预组医生听取建议，选择正确抗菌药物，缩短住院天数；减少不合理联用，及时降阶梯治疗，降低抗菌药物的费用。本研究结果显示，疗效方面比较，组间无差异，但住院天数、住院总费用、药品费用、药占比、抗菌药物费用比较，干预组优于对照组(P<0.05)。说明临床药师参与临床路径的药学干预取得成效显著，符合临床路径的实施目的[6-7]。

3.2 减少了ADR发生

在干预前，我院呼吸内科CAP患者较常出现静脉炎、胃肠道反应、手震颤等。临床药师查房发现，静脉炎发生与左氧氟沙星静脉给药速度过快有关，告知护士注意给药的速度，每次静脉输注时间不少于1小时，干预后，静脉炎发生率大大减少。为减少胃肠反应发生，临床药师告知护士最好在病人餐后输注大环内酯类药物，并且每次静脉输注时间不少于1小时；如果是口服，建议患者饭后服用[8-10]。临床药师对患者进行个性化用药指导和健康宣教，对用药情况进行管理和督促，患者依从性较前明显提高。

综上所述，CAP临床路径的实施过程中，临床药师可促进患者早日康复，减少医疗成本，降低不良反应，值得推广应用。