王雨婷，洪翔宇

(1.复旦大学附属中山医院厦门医院重症医学科，福建 厦门 361015；2.复旦大学附属中山医院厦门医院重症监护室，福建 厦门 361015)

脓毒症是指因感染所诱发的全身炎症反应综合征，病情严重者可出现休克现象，严重的脓毒症和脓毒性休克尽管在抗生素治疗和目标导向疗法有所发展的情况下仍然具有很高的致死率[1]。本研究通过对比多巴胺和去甲肾上腺素对脓毒症休克患者的治疗效果，及对其并发症发病情况、预后的影响，以分析何种药物更有助于控制脓毒症休克患者病情进展。

1 资料与方法

1.1 一般资料

MIMIC-III数据库是由麻省理工学院计算生理学实验室开发的开放性的、可免费使用的数据库。目前更新至MIMIC-III v1.4版。该数据库去识别化地记录了从2001年-2012年入住于贝以迪医院ICU患者的临床信息，包括基本信息、生命体征、辅助检查、用药情况、诊断等。所有数据均是在日常临床工作中计算机自动化收集的，医务人员不参与数据收集，因此其医疗流程并不受影响。本文作者完成由美国国立卫生研究院组织的“保护人类研究受试者”的网络课程，获得证书后获取该数据库资料(证书编号为：7188960)。由于本研究是临床数据库相关研究，因此免予患者知情同意。

本研究共纳入数据库中596例脓毒症休克患者作为研究对象，分为去甲肾上腺组和多巴胺组。去甲肾上腺组[298例，女139例，男159例，年龄范围为20～89岁，平均年龄为(67.47±15.27)岁，肺部感染138例，腹腔感染99例，软组织感染61例，SAPS-II评分(46.05±15.02)分，SOFA评分(7.00±3.31)分]和多巴胺组[298例，女135例，男163例，年龄范围为18～89岁，平均年龄为(67.28±15.03)岁，肺部感染128例，腹腔感染102例，软组织感染68例，SAPS-II评分(45.53±14.82)分，SOFA评分(7.12±2.87)分]。对2组患者基本资料，性别、年龄、感染部位、疾病严重程度评分等指标经统计学对比分析后，差异无统计学意义(P>0.05)，可进行对比和讨论。

纳入标准：(1)本研究中所有脓毒症患者，均符合Angus诊断标准；(2)患者有明确感染灶；(3)收缩压<90mmHg；(4)首次入ICU的患者。

排除标准：(1)患者有严重心脑血管疾病；(2)患者有精神障碍或认知障碍；(3)患者休克时间>6h。

1.2 方法

1.2.1治疗方法

多巴胺组：根据早期集束化治疗方案，积极液体复苏，采用多巴胺维持平均动脉压≥65mmHg。当剂量达20μg/kg/min时仍不能维持目标血压时增加其他血管活性药物。

去甲肾上腺素组：根据早期集束化治疗方案，积极液体复苏，采用去甲肾上腺素维持平均动脉压≥65mmHg。当剂量达0.2μg/kg/min时仍不能维持目标血压时增加其他血管活性药物。

1.2.2观察指标

(1)统计分析两组患者治疗前后的乳酸变化情况，即统计治疗前，治疗后12h、24h的乳酸检测值，并统计治疗后12h、24h乳酸检测值下降后的清除率，以分析判断两种治疗方式对患者乳酸变化的影响。

(2)统计对比两组患者治疗情况，即统计其平均动脉压(MAP)、心率(HR)及总住院时间，以分析判断两种治疗方式对患者治疗情况的影响。

(3)对两组患者并发症发病情况以及住院病死率进行统计分析，即统计两组患者出现胃肠道出血、心律失常、肾功能损害等并发症以及住院期间死亡的人数，以分析判断两种治疗方式对患者治疗进程及预后的影响。

1.2.3统计学方法

采用Navicat Premium 12.0软件进行数据提取，采用Stata 15.0软件对数据进行分析。治疗前后的乳酸变化情况、治疗情况等计量资料采用均值和标准差表示，采用t检验。并发症发病情况、住院期间病死率等计数资料采用例数和百分比表示，并用卡方检验。所有假设检验均采用双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后的乳酸变化情况对比

在本研究中对两组患者治疗前后的乳酸变化情况进行对比分析可得，与多巴胺组相比，去甲肾上腺素组的患者经治疗后的乳酸检测值在治疗早期下降更快、更多，见表1。

表1 两组患者治疗前后的乳酸变化情况对比

2.2 两组患者治疗情况的对比

在本研究中对两组患者的治疗情况进行对比分析可得，去甲肾上腺素组的升血压效果与多巴胺组相当，但心率比多巴胺组更慢，总体住院时间缩短，见表2。

表2 两组患者治疗情况的对比

2.3 两组患者经治疗后并发症发作情况的对比

在本研究中对两组患者经治疗后的并发症发病情况进行对比分析可得，去甲肾上腺素组的患者心律失常的发病率更低；两组患者在胃肠道出血、肾功能衰竭、住院病死率方面无明显差异，见表3。

表3 两组患者住院期间并发症发病情况的对比[n(%)]

3 讨论

脓毒症休克对患者器官功能造成严重影响，增加并发症的发病风险，因此在诊疗过程中，需通过改善患者平均动脉压，改善微循环状态，进而改善组织器官缺血、缺氧的现象，避免其多器官出现功能障碍。早期制定积极的液体复苏策略，使用血管活性药物提升血压，对延缓疾病进展、改善患者预后的意义重大[2]。多巴胺和去甲肾上腺素虽均为拟交感神经递质儿茶酚胺类药物，其胜血压作用机制却大不相同。多巴胺的心血管效应呈剂量依赖性，小剂量时主要作用多巴胺受体，扩张肾及肠系膜血管；中等剂量时激动β1受体，对心脏具有正性变时、正性变力作用；大剂量时激动β1受体，收缩周围血管及肾血管。由此可见，多巴胺可使心肌收缩力和心搏量增加，增加患者的兴奋性，有效改善患者的休克症状。而去甲肾上腺素具有强烈的α受体激动作用，引起极度的血管收缩，使血压升高；同时其对受体有一定程度的激动作用，可使心肌收缩力增强，心排量增加，有效改善休克症状。

乳酸是机体无氧糖酵解的产物，由肝脏和肾脏代谢，脓毒症休克时血流动力学改变，微循环障碍，组织缺氧使乳酸增多，当脓毒症休克并发肝肾功能障碍时，乳酸代谢减少，血乳酸值明显上升。研究[3]表明高乳酸血症提示脓毒症患者预后差，乳酸值2～4mmol/L时，大部分患者将进展到组织低灌注状态从而需要更积极的液体复苏。因此，以降低血乳酸为目标，可以使脓毒症休克患者预后更好。

综上所述，对脓毒症休克患者用去甲肾上腺素治疗，能降低血乳酸水平，降低心律失常的风险，但对脓毒症休克患者的住院期间病死率无影响。