杜芳芳 王政 任义 姜炜

患者女性，68 岁。间断头痛1 个月加重1 周起病，2018年8月外院头颅MRI 示：右侧枕叶肿瘤性病变，考虑胶质瘤的可能性大（图1A）。并于外院行颅内肿物切除术，术后病理示：胶质母细胞瘤（WHO Ⅳ级）。2018年9月于天津市环湖医院行Stupp 方案，即替莫唑胺75 mg/（m2·d）同步放化疗。放疗前MRI 见图1B。放疗采用常规分割（60 Gy/30 f）调强放疗。放疗后1个月头颅MRI 显示稳定，于外院行序贯化疗。放疗后6 个月头颅MRI 显示病变范围较前增大（图1C），外院予以替莫唑胺剂量密度方案（150 mg/m2，d1～7，q14d）治疗。3 周后，患者突发头部胀痛伴喷射性呕吐。本院头颅MRI 示：可见原强化及水肿范围较前明显增大（图2A）。多学科诊疗模式（multidisciplinary team，MDT）团队讨论结果：手术治疗缓解颅高压症状，如术后证实为肿瘤复发，后续建议采用贝伐单抗联合伊立替康及治疗耐受性较好的肿瘤电场治疗（tumortreating fields，TTF），如二次术后病理证实为假性进展则继续维持替莫唑胺治疗。患者家属知情并同意治疗方案。2019年7月于本院行二次手术，术后病理示：胶质母细胞瘤（WHO Ⅳ级）IDH 野生型。术后患者颅高压症状明显缓解，术后72 h MRI 示肿瘤大部分切除（图2B）。术后3 周予以贝伐珠单抗（BEV）5 mg/kg，q3w 及伊立替康（IRI）125 mg/m2q2w 方案治疗，同时联合TTF。治疗期间患者可耐受。二次术后6 个月MRI 未见肿瘤进展，遂采用BEV 单药TTF 维持治疗。随访截至2020年12月，影像检查未见肿瘤进展（图2C），患者生存质量及耐受性良好。患者使用肿瘤电场治疗平均依从性为89%。

图1 第一次手术前后增强MRI

图2 第二次手术前后增强MRI

小结目前复发性胶质母细胞瘤（glioblastoma，GBM）患者的治疗仍是临床医生面临的重大挑战且尚无标准治疗方案。对于病变位于非功能区，间隔首次手术超过6 个月以及因肿瘤较大导致颅高压症状明显的患者可考虑再次手术治疗[1]。GLARIUS 研究结果显示与标准替莫唑胺方案比较，BEV 联合IRI 应用能改善MGMT 启动子非甲基化的胶质母细胞瘤患者的无疾病进展生存期[2]。EF-11 结果显示TTF 疗效与挽救性化疗相似，但在治疗相关不良反应方面优势明显[3]。本例老年复发性胶质母细胞瘤患者手术后采用BEV+IRI+TTF 的联合治疗。治疗后颅高压症状明显改善，疾病控制良好。治疗期间未见明显的相关不良反应。TTF 联合药物治疗的种类及其方式仍存在较多争议，未来需要进一步探究其机理和效果，需要依据肿瘤病理、分子分型、放化疗病史等各个因素为患者制定更加精细的个体化治疗方案。