任起梦， 刘 钊， 李 智， 倪才方

随着人口老龄化及血栓性疾病的增多，华法林等抗凝药物的应用越来越广泛。由于华法林的安全窗口窄、疗效易受饮食干扰，其过量所致的出血是常见并发症。然而，以肠梗阻为首发表现的华法林过量较为罕见。临床工作中遇到1例，现将诊疗过程及经验教训报道。

1 临床资料

男，83岁，因“进食后呕吐伴腹痛1 d”入院。患者入院前1 d，进食晚饭后出现呕吐，呕吐物为胃内食糜，伴有腹部胀痛不适，无肛门排气排便。既往有高血压病10余年，服用硝苯地平缓释、左氧氨氯地平，血压控制可，不规律服用麝香保心丸，有血吸虫肝病20余年。否认服用抗凝药物史。查体：腹膨隆、左下腹压痛阳性、肠鸣音消失。血常规：白细胞14.61×109/L、中性粒细胞12.10×109/L、血红蛋白156 g/L。血凝常规：凝血酶原时间国际标准化比值（INR）：6.05、凝血酶原时间68.4 s、部分凝血活酶时间94.9 s、纤维蛋白原3.25 g/L。肝肾功能指标无异常。腹部CT提示：小肠节段性环形增厚（图1①②），强化明显（图1③④），肠系膜见絮带状高密度影，小肠腔内多发液平，肠系膜上动脉主干见钙化、门静脉系统充盈良好。初步诊断为炎症性肠病、小肠不全梗阻、DIC（感染所致）。给予禁食、胃肠减压、抗感染、维持水电解质平衡等治疗。

图1 患者腹部CT表现

入院第2天，复查血凝常规：INR值：6.33、凝血酶原时间71.5 s、部分凝血活酶时间114.1 s、纤维蛋白原3.11 g/L。再次追问病史，患者仍否认服用华法林等抗凝药物。后调阅门诊记录，发现患者于1个月前就诊心内科门诊，因心房颤动（房颤）予以华法林2.5 mg/d，服药1周后患者曾复诊，血凝常规INR 2.17，继续原剂量服药，此后未再复诊。本次入院前1周，患者自行停药，因此未问得华法林用药史。问得抗凝史后，立刻加用维生素K1、冰冻血浆静脉输注。2 d后患者血凝指标恢复正常，腹痛症状消失，肠鸣音恢复。于入院5 d恢复肛门排气排便。逐步开放饮食，康复出院。出院后未再抗凝治疗，11个月后患者发生脑梗死，康复治疗后遗留左侧肢体肌力下降。

2 讨论

本例患者以典型的“疼、吐、胀、闭”为首发症状就诊。鉴于患者高龄，且否认抗凝史，起初的思路是恶性肿瘤或肠管缺血导致肠梗阻，引发肠道菌群入血或肠坏死，进而导致感染，而血凝异常是严重感染的结果。入院第2天，仔细查阅门诊病历才发现，患者1个月前开始口服华法林，而入院前1周自行停药。因此否认服用过任何药物。问及抗凝史后，诊疗思路便豁然明朗，本病例的实质是华法林过量导致的自发性肠管出血（有别于创伤），从而导致肠梗阻。针对性地予以维生素K1和新鲜冰冻血浆后，患者凝血功能迅速恢复，症状也逐渐好转。由此可见问诊的重要性。

出血是华法林的常见并发症。1996年Palareti等［1］报道，华法林标准抗凝治疗的出血事件发生率为7.6每100患者年（patient-years）。出血的表现常为皮肤瘀斑、紫癜、鼻出血、牙龈出血、血尿等。而发生在肠道系统的出血通常命名为自发性出血或抗凝相关性出血，较为罕见。

有研究认为，自发性肠管出血始于黏膜下层的小血管，出血速度通常缓慢，逐渐形成壁内血肿［2］。也可合并肠内出血（血便）、肠系膜和腹膜后血肿［3］。Abbas等［4］研究了13例自发性肠管出血的影像资料，显示空肠是最常见的出血部位（69%），其次是回肠（38%）和十二指肠（23%）。这与创伤性出血不同。由于Treitz韧带的固定，创伤可使十二指肠冲创脊柱，成为常见的出血/损伤部位。自发性肠管出血多为单发（85%），平均受累肠管23 cm［4］。

CT是诊断诊断自发性肠管出血的重要影像学方法。特征性的表现是环形的肠壁增厚征，合并肠梗阻者伴有多发的含气液平的扩张肠管［4-5］。部分病例可出现肠壁内高密度影，多见于血肿形成的早期。需与恶性肿瘤鉴别。但自发性肠管出血多有抗凝史，详细询问病史，结合实验室检查，诊断并不困难。该病针对病因（停止抗凝、纠正血凝异常）内科治疗，预后通常较好。如发生肠坏死、腹膜炎等，需外科手术。恢复后是否重启抗凝治疗，需权衡栓塞/血栓与出血的风险利弊，有重启抗凝后再发出血的报道［6-7］。

总之，华法林过量可导致肠管出血，从而导致肠梗阻。提高认识、详问病史是诊治该罕见并发症的关键。