江文锦 周思远 王武炼 林文韬

厦门大学附属福州第二医院关节外科，福建福州 350007

酒精性或药物性股骨头无菌性坏死、先天性髋关节发育不良常常引起双侧髋关节病变，当这类患者出现严重的髋关节功能障碍或明显疼痛时，通常需要接受全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）[1]。据文献报道，在进展性双侧髋关节疾患中接受双侧THA的占比达97%[2]。由于其行走功能在未进行双侧THA前不会得到真正的改善，因此越来越多的关节外科医师更加关注双侧THA[3]。既往关节外科医生多采用分期双侧THA 的治疗方案，但随着围术期管理的进步创新、外科医师手术技术的提高与骨科器械的不断升级改良，双侧同期THA 的条件愈来愈成熟，也逐渐被大家所接受[4]。本研究尝试采用仰卧位下经直接前侧入路（direct anterior approach，DAA）进行同期双侧THA，本研究回顾性分析厦门大学附属福州第二医院关节外科的61 例初次THA 患者的临床资料，将DAA 与后侧入路（posterior approach，PA）同期双侧THA 的临床效果进行比较，旨在更好地给临床治疗提供资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月—2019年12月厦门大学附属福州第二医院关节外科的符合纳入标准和排除标准的61 例初次THA 患者的临床资料进行回顾性分析，根据入路不同，分为DAA 组（32 例）和PA 组（29 例）。DAA 组患者采用DAA 行THA，PA 组患者采用PA 行THA。两组患者的年龄、男性占比、体重指数（body mass index，BMI）值等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经厦门大学附属福州第二医院医学伦理委员会审核及同意。

纳入标准：①年龄＜75 岁者；②患者的BMI＜28 kg/m2；③同期行初次双侧THA 者；④美国麻醉师协会评分为1～3 分者。排除标准：①先天性髋关节发育不良Crowe 4 型者；②严重髋关节畸形、强直髋、髋臼较大缺损，拟术侧膝关节僵直者；③存在神经肌肉系统疾病者；④使用术中导航者；⑤严重骨质疏松者。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法

DAA 组患者采用DAA 行THA，患者均仰卧在手术床上，双下肢进行同时的消毒、铺巾。术中假体位置与双下肢长度的比较采用术中C 臂机透视的观测方法，并根据需要进行相应的调整。

PA 组患者采用PA 行THA，患者均侧卧在手术床上，并用固定器械固定好患者体位。先进行较为严重一侧的置换，在消毒、铺巾后，手术开始。双下肢长度的比较采用比较膝关节高度的方法。置换术毕，缝合切口后并包扎纱布。随后立即将患者翻身至另一术侧。

本研究中，进行双侧THA 操作的两名主刀医师的资质及THA 实践台数相近；两组所有病例均进行同一套术前相关检查和相同的术前宣传教育。术中使用氨甲环酸（贵州圣济堂制药有限公司，生产批号：15086533，规格：1 g/支）。术后进行同一套的多模式疼痛管理方案。分别在术后第1、3、6 个月回院，对两组患者进行随访复查。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者的麻醉时间、术中失血量、术后住院时间、臼杯前倾角误差与外展角误差；比较两组患者的双下肢长度差异、Harris 髋关节评分（Harris hip joint function scale，HHS）及术后并发症发生情况。

HHS 评分评分内容包括疼痛、功能、畸形和关节活动度4 个方面，分值范围为0～100 分，评分越高，说明患者的髋关节功能状态越好[5]。影像学上评价两组患者的前倾角误差、外展角误差，方法具体为：分别在术后1、3、6 个月返院随访评价，同时在术后拍摄双髋正位X 线片、双下肢全长正位片。髋臼杯假体外展角的测量方法为：通过阅片系统打开双髋正位X线片，测量假体椭圆形开口的长轴与双侧泪滴下缘连线的夹角。髋臼前倾角的测量方法是在阅片系统的双髋正位X 线片上描绘出与髋臼开口重合的椭圆，得出其长径L 和短径S，运用公式：前倾角=arcsinS/L。前倾角误差=｜实际测量的前倾角-目标值15°的前倾角｜，外展角误差=｜实际测量的外展角-目标值45°的外展角｜。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布计量资料的均数用均数±标准差（±s）表示，组间比较可采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；不符合正态分布的计量资料改用中位数和四分位数间距[M（P25，P75）]表示，两组间比较采用非参数Mann-WhitneyU检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标比较情况

DAA 组患者的麻醉时间、术后住院时间均短于PA 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的术中失血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 DAA 组和PA 组患者围术期指标比较情况（±s）

表2 DAA 组和PA 组患者围术期指标比较情况（±s）

组别例数 麻醉时间（min）术中失血量（mL）术后住院时间（d）DAA 组PA 组t 值P 值32 29 108.91±22.67 164.48±73.36 3.914 0.001 451.25±116.73 440.32±108.89 0.400 0.691 5.31±1.44 7.38±2.27 4.276 0.001

2.2 两组患者手术前后HHS 评分的比较

两组患者术前的HHS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后1、3、6 个月的HHS 评分均高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。DAA 组患者术后1、3 个月的HHS 评分高于PA 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术后6 个月的HHS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组患者手术前后HHS 评分的比较（分，±s）

表3 两组患者手术前后HHS 评分的比较（分，±s）

组别术前术后1 个月 术后3 个月 术后6 个月 t 术后1 个月与P 术后1 个月与t 术后3 个月与P 术后3 个月与t 术后6 个月与P 术后6 个月与术前比较值术前比较值术前比较值术前比较值术后1 个月比较值术后1 个月比较值DAA 组（n=32）PA 组（n=29）t 值P 值29.59±6.46 30.93±7.27 0.761＞0.05 76.19±3.60 71.51±4.17 4.669＜0.05 89.38±2.10 82.24±3.52 5.082＜0.05 93.78±1.15 93.93±1.25 0.486＞0.05 34.6 18.84＜0.05＜0.05 41.12 33.31＜0.05＜0.05 41.34 36.63＜0.05＜0.05

2.3 两组患者术后各项影像学评价指标的比较

术后影像学评价中，DAA 组患者的髋臼前倾角误差、髋臼外展角误差、双下肢绝对长度差均小于PA组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组患者术后各项影像学评价指标的比较[M（P25，P75）]

2.4 两组患者的并发症发生情况

DAA 组中存在4 例单侧股外侧皮神经症状，2 例单侧股骨假体内翻。PA 组中发生1 例单侧股骨假体内翻。随访周期内两组均未见假体松动、假体周围感染和深静脉血栓栓塞等并发症发生。

3 讨论

双侧股骨头无菌性坏死晚期严重影响患者髋关节功能，对双侧髋关节进行同期THA 是改善关节功能最适合的选择[6]。同期双侧THA 采用单次麻醉和单次围术期药物治疗、检查，减少总住院费用[7-8]。在同期手术的基础上，利用DAA 仰卧位的优势，充分利用手术空间，两组外科医师分别在患者两侧同时进行手术操作。双侧同时手术只需要单次的消毒、铺巾，行另一侧手术时无需翻身、再次摆放和固定体位，也不需再次消毒、铺巾，因此将不必要的时间浪费降到了最低[9]。

由于DAA 采用仰卧的手术体位，在进行双侧DAA-THA 时术者可以进行便捷、清晰而准确的双下肢长度对比；在发现双下肢不等长之后的调节中，两侧术者可根据长度差异，进行向中点处的相向调节，比单纯的单侧调节有了更宽、更灵活的调节窗口，能解决误差更大的不等长，从而使双下肢长度差异最小化。因此，DAA-THA 在发现不等长和调节不等长两个环节中均优越于PA-THA。在仰卧位中，对于术中假体植入时髋臼假体的外展角、前倾角的判断，可以参照身体正中线与最稳定的水平面进行测量[10]。相较于仰卧体位，侧卧体位的稳定性不足，体位相对不稳定，术中骨盆容易发生旋转、倾斜，且不易被察觉，因此对假体植入的准确性、可靠性造成了一定影响[4]。

本研究结果显示，DAA 组患者术后1、3 个月的HHS 评分高于PA 组，差异有统计学意义（P＜0.05），在术后的随访中看到DAA 组患者步态较PA 组更协调，在嘱患者进行下蹲动作时，DAA 组显得更加自信和敏捷。这与前侧入路的微创方式紧密相关[11-12]。DAA从肌间隙进入，不需要切断短外旋肌群和后方的关节囊[13]。Zawadsky 等[14]对150 例进行DAA、PA 的初次THA 患者的早期功能进行评价，表明DAA 的患者6周内辅助行走装置的使用和麻醉剂的使用均较低，并且疼痛明显低于PA 的患者，使用直接前侧路手术的患者能获得更好的术后髋关节功能恢复，术后住院时间明显短于PA 组[15]。

在本研究中，DAA 组也存在部分并发症，其中存在4 例单侧股外侧皮神经症状（皮肤感觉功能减退），未发现运动功能异常。解剖位置上股外侧皮神经与切口毗邻，易致股外侧皮神经损伤[16]。既往相似文献中，Martin 等[17]研究表明，在DAA 入路中，股外侧皮神经损伤、感觉减退率达17%；Kong 等[18]在研究132 例DAA 入路中，出现皮肤感觉功能减退的约占81%，但经远期观察，所有患者的感觉障碍均见好转，未留下后遗症。本研究结果显示，PA 组中发生1 例单侧股骨假体内翻，DAA 组中发生2 例单侧股骨假体内翻，考虑为术中股骨侧松解困难，未能充分将股骨撬起，导致假体植入时假体轴线与髓腔的轴线不一致。

对于同期双侧THA，部分外科医师担心患者出现系统性并发症。在本研究中，两组患者均未在住院期间转入重症监护，未发生严重的心律失常、心力衰竭与深静脉血栓等并发症。术后6 个月内在随访中未见到主系统性并发症。既往文献[19]中主要是将双侧分期THA 与双侧同期THA 进行系统性并发症的对比研究，后者的主要系统性并发症发生率和再入院率并不高于前者，同期双侧THA 对于年轻和健康的患者可能是一种安全的选择。

在对本研究结果进行分析时，仍需考虑到本研究存在部分不足之处。首先，本研究的病例数较少，主要受双侧髋关节疾患同时需要进行置换术的或患者同意进行双侧同期置换的病例数较少的影响。其次，DAA 组双侧同时进行时需要另一手术团队参与，尽管其资质和DAA 事件例数相近，但仍有可能给本次研究带来偏奇。最后，因为本研究提供的是术后6 个月的数据结果，因此本研究仍无法准确评估在90 d之后两组在某些指标或方面的差异性，仍需要更多的病例和更长的随访观察来评估双侧同期同时THA 和双侧同期先后THA 之间临床疗效的差异性。

综上所述，与PA 同期双侧THA 相比，DAA 同期双侧THA 的麻醉时间和术后平均住院时间明显缩短，术后3 个月内的髋关节功能恢复优于后外侧入路，在髋臼假体前倾角、外展角放置准确性和减少双下肢长度差异上，DAA 同样具有一定优势。