刘启航，汪凯红，张亿达，盛欧阳，曹润福

(南昌大学a.研究生院医学部2018级； b.第一附属医院泌尿外科，南昌 330006)

肾源性腺瘤(NA)是一种罕见的良性泌尿系统肿瘤[1]，男女发病比例为2:1，多发于中老年男性，病变主要见于膀胱[2]。经尿道切除是其常见的治疗方式，但术后有复发的风险，需定期复查。南昌大学第一附属医院泌尿外科收治1例膀胱NA患者，现结合文献对其发病机制、病理特征及诊疗进行回顾分析，以提高临床对该病的认识。

1 临床资料

患者男，74岁，因“无痛性肉眼血尿”7 d于2019年11月28日收入南昌大学第一附属医院泌尿外科。患者尿中无凝血块，无尿频、尿急和尿痛，无排尿困难。既往2007年行经尿道膀胱肿瘤等离子电切术+经尿道前列腺电切术，术后病理不详，高血压病史20余年，血压控制良好。当地医院膀胱镜显示：1)膀胱肿瘤(大小约1.0 cm×1.0 cm)；2)前列腺增生。本院泌尿系彩超显示：膀胱右后壁可探及大小约1.5 cm×1.0 cm的稍强回声，基底较宽，呈菜花状，无声影，不随体位改变而移动，内可见血流信号。初步诊断：1)膀胱肿瘤；2)前列腺增生；3)高血压病。完善患者术前准备，于2019年11月30日在全麻下行经尿道膀胱肿瘤等离子电切术，术中见膀胱右侧壁一乳头状肿物，蒂短，大小约1.0 cm×0.5 cm，连同基底部送病检。手术顺利。术后标本大体检查：膀胱肿瘤灰白灰红小组织1块，大小为1.1 cm×0.5 cm×0.3 cm。膀胱肿瘤基底部：灰白灰红小组织3块，大小范围为0.2 cm×0.2 cm×0.1 cm 至0.5 cm×0.3 cm×0.2 cm。光学显微镜下镜检：病变呈息肉样改变，乳头状及腺管样结构混杂于水肿的炎性间质中。乳头表面衬覆单层立方上皮，小管或腺管内衬上皮见鞋钉样细胞衬覆。见图1A。免疫组织化学结果显示：CK7()、CK20(-)、Villin(-)、CD68(组织细胞+)、CEA(-)、GATA-3(-)、P53约5%(+)、Ki-67<1%(+)、PAX-8(+)、PAX-2(+)；CMV(-)。PAX-8阳性图片见图1B，PAX-2阳性图片见图1C。病理诊断：(膀胱)肾源性腺瘤；膀胱肿瘤基底部未见病变累及。

A：病理检查示病变呈息肉样改变，乳头表面衬覆单层立方上皮，小管或腺管内衬上皮见鞋钉样细胞衬覆(箭头所示为鞋钉样细胞，×100)；B：PAX-8(+)(箭头所示为阳性细胞，×200)；C：PAX-2(+)(箭头所示为阳性细胞，×200)。

2 讨论

膀胱NA最早于1949年被DAVIS称为膀胱错构瘤[3]，因其结构与肾小管相似，后更名为NA[1]。

目前，NA的来源仍不清楚，多认为与尿路慢性刺激或炎症密切相关，包括既往膀胱手术史、尿石症、创伤、慢性尿路感染及膀胱镜检查、膀胱内灌注治疗(卡介苗/丝裂霉素)和尿道憩室等。本例患者有泌尿系手术史及膀胱镜检查史，可能使膀胱上皮细胞增殖性化生,导致NA的发生。但MAZAL等[4]认为，肾移植后的NA肿瘤细胞来源于供体肾小管细胞在泌尿道的种植，而不是尿路上皮黏膜细胞，因为正常上皮细胞在生命过程中可能经常脱落，但何种条件使这些细胞易于掺入膀胱黏膜内仍不清楚。另有研究[5]报道NA发生在肾移植后放疗的患者，分析免疫抑制剂的使用可能在这一过程中起着一定的作用。

NA的临床表现主要是尿频、尿急、血尿等，亦可为无症状。膀胱镜下NA外观形态可表现为息肉状、乳头状或扁平状，常单发，亦可见多发，本例患者临床症状为解肉眼血尿，病变呈乳头状，单发。外观上容易与尿路上皮癌相混淆。镜检组织学形态主要有管状(常见)、小管囊状、乳头状、纤维黏液状，也有报道呈扁平状结构[6]。小管常呈扁平覆盖的囊状扩张，内可有浆液样分泌物，常常被增厚的玻璃样变的基膜包围，缺乏促结缔组织增生反应。NA中的细胞常呈单层排列，呈立方状，胞质呈嗜酸性，细胞核染色小而规则。管状结构内衬鞋钉样细胞，NA有丝分裂不活跃，通常不存在异型性，核分裂象罕见，细胞核明显突入管腔[7]。免疫组织化学检测中NA常阳性表达PAX2、PAX8、CK7、CK20、AMACR和P504S。最近有研究[8-10]发现天冬氨酸蛋白酶Napsin A是泌尿生殖系统NA的敏感标志物，P63、PSA表达常阴性，增殖指数较低，不超过5%。在鉴别诊断上膀胱透明细胞腺癌镜下异型性明显，核大深染，可见核分裂，且Ki-67增殖指数显著高于NA[11]。膀胱尿路上皮癌细胞呈巢状囊性变，而非单层排列，且异型性明显，但PAX2、PAX8表达阴性[12]，前列腺癌通常表达PSA而不表达CK7和PAX2[12]，而CK7和PAX2在NA中常表达阳性，PSA表达阴性。本例术前膀胱镜检查下疑似膀胱癌，但未行活检，故本病临床确诊需借助病理检查，尤其是免疫组织化学的检查，避免误诊。

膀胱NA常用的治疗方式是经尿道电切术，病变一般局限于黏膜，不累及肌层，电切深度应深达浅肌层，电切范围至病灶周围组织2 cm，最大限度避免病变残留及复发。另有研究[13]认为透明质酸钠能预防或延迟NA复发，但其具体机制尚不明确。例如，SANTONI等[14]报道1例膀胱NA用透明质酸钠膀胱灌注6周后病变完全消失；1例儿童膀胱NA术后亦使用透明质酸钠治疗，但4年后复发。YI等[15]在一项60例膀胱NA患者研究中发现，部分NA可与膀胱癌同时发生，然而未发现NA继发为膀胱癌，认为NA是一种良性病变，与发生膀胱癌的机率增加无关。另有文献[16-17]报道，膀胱NA可进展为透明细胞腺癌。另外孔繁辉等[18]报道了一例膀胱NA发生恶变并骨转移，本例术后给予吉西他滨膀胱灌注，鉴于膀胱灌注可能与NA有关，所以该病是否能发生癌变甚至转移以及是否需行膀胱灌注，仍值得进一步探讨和大量样本的研究。本病复发率高，大约37%会复发[19]，故需长期密切随访。

综上，膀胱NA是一种少见的良性病变，发病机制尚不明确。本病容易误诊，病理学和免疫组织化学检测可帮助确诊膀胱NA，术前膀胱镜下活检可指导临床治疗。本病首选治疗方式是经尿道切除术，本例术后随访10个月，未见复发，但是否需膀胱灌注治疗尚未达成统一共识，因其高复发率和潜在的恶变可能，故仍需定期复查和随访。