占平，张继峰

（广东省东莞市中医院，广东 东莞 523000）

0 引言

在普通外科，成人腹股沟疝是一种常见疾病[1-2]。其发病主要与耻骨肌孔缺损、腹壁肌肉强度减小、腹内压力升高等因素相关，其临床症状表现为可复性包块和疼痛等[3]。手术治疗是该病最有效的治疗方法。其手术治疗方式的发展过程大概如下：传统开放腹股沟疝修补术、开放腹股沟疝无张力修补术和腹腔镜腹股沟疝修补术等[4-5]。腹腔镜手术因有操作视野清晰和切口小等优势，现已为广大医师和患者所接受。自2008年 Filipovic-Cugura等[6]报道了首例SIL-TEP以来，国内多家医疗单位也进行了该术式的尝试。我科在熟练掌握常规腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术的基础上，于2019年开始开展单孔腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术，并获得满意的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料。病例选择标准：CT或彩超初步诊断的单侧腹股沟斜疝成年患者。排除标准：难复性疝、嵌顿性疝、绞窄性疝或复发疝；患者有腹腔镜手术禁忌证。2019年2月至2020年12月我科一共开展单孔腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术6例。皆为男性，左侧1例，右侧5例。年龄32～70岁，平均体质量指数（19.18～28.42）kg/m2。手术主刀皆为相同一位腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术经验丰富的医师。无发热、无腹痛、无切口感染、无阴囊血肿和能够下床活动为出院标准。术后3个月随访。

1.2 手术方法。气管插管全身麻醉。患者平卧位，腹腔镜显示屏位于患侧脚外下方，术者和扶镜手位于疝气对侧。于脐下（1.0 cm处）正中线做一纵切口，长约3.0 cm（图1）。切口皮肤和皮下组织，在腹白线偏患侧1.0 cm处纵行切开腹直肌前鞘，向外侧牵拉腹直肌，适当游离腹直肌和后鞘之间间隙，置入康基腔镜保护套（直径约4.5 cm），套上康基单孔PORT（图2），连接二氧化碳气体，压力维持约14 mmHg。此时患者体位调整为头低足高。放入10 mm+30°腹腔镜，用超声刀在弓状线下缘下沿着腹膜前筋膜表面游离膀胱前间隙，内下界到达耻骨联合，下界到达耻骨梳下2.0 cm处。外侧见疝囊位于腹壁下血管外侧。在内环口外侧切开腹膜前筋膜，沿着腹膜游离Bogros间隙，外侧界达髂前上棘投影处。向下、内侧游离内环口及部分疝囊。检查疝内容物回纳腹腔后，用7号丝线于内环口处结扎，并部分切断疝囊。向头侧牵拉腹膜，同时游离精索及腹膜，至离内环口约6.0 cm为止。充分止血后，将Kugel补片（12.0 cm×8.0 cm）放入创建好的间隙并展平，覆盖整个耻骨肌孔。补片上缘达内环口上缘2.0 cm。用医用胶水固定补片（图3）。检查创面无活动出血或积液。拔出康基腔镜保护套。用可吸收线缝合腹直肌前鞘和皮下组织，医用胶水粘合切口皮肤。术毕，无菌纱块包扎切口。

图1 切口

图2 PORT

图3 补片

2 结果

6例单孔腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术皆顺利完成。患者顺利出院。术中，出血少，无中转加孔，无中转开放，无腹腔脏器损伤，也未术区留置引流管。术后，患者无切口脂肪液化或感染，无阴囊血肿，无慢性疼痛，也无疝复发等并发症。切口瘢痕少且小，患者满意。患者一般特征及手术情况见表1。

表1 单孔腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术患者的一般特征及手术情况

3 讨论

手术治疗是成年人腹股沟疝最有效的治疗方式[7]。传统开放腹股沟疝修补术通过缝合肌腱和肌肉提高腹壁强度。这就易于导致患者术后腹股沟区慢性疼痛不适[8-9]，且术后疝复发率高。开放腹股沟疝无张力修补手术需要在非直视下拓展腹膜前间隙以放置补片，容易出现腹膜或血管损伤。随着医疗器械的升级和手术技术的发展[10]，腹腔镜腹股沟疝修补术出现，克服以上开放术式的缺点；它疗效好，切口小，安全性高，从而被广泛运用于疝的临床治疗中。腹腔镜腹股沟疝修补术又可分为两种，一种是腹腔镜经腹腔腹股沟疝修补术，另一种是腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术。前者需进入腹腔并缝合腹膜，容易出现术中肠管损伤和术后肠管粘连。后者无需进入腹腔也不需缝合腹膜，但前期穿刺三个Trocar建立操作间隙比较费时。

初步研究结果表明，除了有术中出血少、切口小以及并发症少等[11]优势外，我科单孔腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术还有以下几个优点：

（1）切口脂肪液化和感染几率小。腹腔镜手术采取经脐切口者出现切口脂肪液化及感染率较高。我科单孔手术方法中，切口避开相对有菌的脐部，而且切口在直视下快速切开，皮下组织切缘整齐，这就大大减低切口脂肪液化和感染几率。

（2）腹壁下血管损伤几率小。常规三孔腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术中，在弓状线上的空间较小，主操作空的器械进出时容易损伤腹直肌下的腹壁下血管。我科单孔手术方法中，切口保护套可以保护弓状线上腹壁下血管；保护套的下缘就是弓状线，所以创建气体操作空间后，直接开始分离膀胱前间隙。

（3）腹腔脏器损伤的几率小。我科单孔手术方法能在直视下快速切开皮肤、皮下组织及腹直肌前鞘，游离腹直肌后间隙，置入单孔操作平台，连接气体，建立初步气体操作空间。这避免了常规三孔腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术中Trocar盲穿导致腹腔损伤脏器的可能。

当然，单孔腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术的难点在于操作器械相互干扰，出现筷子效应。为克服此难点，我科前期先开展单孔腹腔镜阑尾切除术和单孔腹腔镜胆囊切除术，积累经验。我科总结出一个技巧：操作医师尽量把辅助孔器械的操作演变为前推或后拉这两个动作。这样就可以避免辅助孔器械左右摆动干扰主操作孔器械的操作。

综上所述，在有单孔腹腔镜操作（单孔腹腔镜阑尾切除术或单孔腹腔镜胆囊切除术）和常规三孔腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术经验基础上，单孔腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术操作比较容易被掌握，疗效好，安全可靠。