王战胜，胡广秀，邵民坤，李欣

（河南省商丘市第一人民医院 新生儿科，河南 商丘 476000）

0 引言

儿童健康对于我国发展来说至关重要，是祖国发展的基石。这给予医师培养提出了更高的要求，在临床医学当中，儿科学是非常特殊的，具有极强的实践性，对于家长要求也很高，并且各年龄阶段的儿童病种不同[1]。病情变化快，部分实验室检查结果根据年龄的范围不同等特点也存在不同的结果，但是这些年来，由于极度缺乏儿科医生，不能够对临床迫切要求进行满足，年轻的住院医生对于儿科学来说是未来发展的关键支柱，所以规范化培训儿科医师是重点问题[2]。江南大学附属医院儿科是国家儿科住院医师规范化培训基地，为培养出优秀的儿科住院医师为主要目标，面对更多的挑战和困难不断地探索规范化培训的方法和方式，促使儿科住院医师提升各方面能力，能够尽快的对儿科住院医师的整体素质，临床诊疗水平水平进行提高，也对医疗安全进行保障，能够满足临床需求。所有的带教教师在现阶段儿科临床教学团队当中，都需要面对过于饱满的工作，还需要承担非常繁重的教学任务[3]。另外，也需要对自身的业务需求进行提升，所以，如何能够提升带教教师的积极性以及规范化培训质量，对师资水平进行提升是儿科住院医师规范化培训基地需要面临的一个非常重要的任务，并且该任务迫在眉睫，为了能够进一步对儿科住院医师规范化培训当中的困难和现状进行解决，规范化培训住院医师是医学生在毕业之后教育当中的重要组成部分，也是对医师临床诊疗水平进行全面提升的重要途径。加强儿科规培工作能够对儿科临床诊疗手段进行提升，也可以对临床诊疗效率和质量进行提高，解决儿科医师资源缺乏等问题，调查过程中发现很多儿科带教教师工作非常繁忙，在规培过程当中，无法投入更多的精力进行儿科规培，所以会对教学质量产生直接性影响。我院儿科教学团队结合一些案例和现阶段存在的教学模式作出教学探索。将儿科所进行的基于问题的学习法联合案例为基础的学习法在儿科住院医师规范化培训过程当中的经验和总结进行统计。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取2020年9月1日至2021年2月28日在河南省商丘市第一人民医院儿科住院医师规范化培训基地的学生作为研究对象，共计30人，随机分为对照组和实验组，每组15人。所有参与研究的学生均了解、熟知教学方法、内涵、步骤，两组学生一般资料比较无差异，具有可比性。

1.2 方法。将2020年9月1日至11月30日3个月在河南省商丘市第一人民医院进行规范化培训的学员作为对照组，采取传统带教教学模式；2020年12月1日至2月28日3个月在河南省商丘市第一人民医院进行规范化培训的学员作为实验组（PBL+CBL组），采取PBL+CBL教学模式。出科时进行出科考核（理论试卷、病历书写、临床思维、临床技能操作），分别在传统教学和PBL+CBL教学结束时进行问卷调查，调查学员和带教教师对所采取的教学模式的评价。

1.3 研究和实施。对照组应用传统的带教教学模式，即床旁带教模式。传统教学模式，带教教师结合教学目标。通过教研室的同意之后，撰写教学计划，主要涉及授课的内容，课时等。授课之前需要将学员分组，并且每组选一名队长，教师需要根据儿科的多发病，常见病情况设置教学内容和教学目标，并且内容和目标都需要符合儿童的临床内容和目标，都需要符合儿科临床病例，并且将病历资料及与规培学员发放。授课之前，教师可以创设问题情景，带学员进入儿科病房和患儿见面，询问患儿相关病情，结合病历询问患儿的治疗情况。教师也提出问题，让学员在一周之内收集相关资料，做出问题研。，与此同时，拟定问题解决方案，每组的组长在一周之后需要汇报本组问题的解决情况，在教学实施过程当中，让学员各自解决问题，在组内讨论解决方案能够对问题方案进行完善，形成组内统一的方案，讨论过程当中，教师给予各组规培学员创造良好的讨论氛围。最后，教师根据每组规培学员的讨论情况以及问题的解决情况作出点评，分析所存在的问题。与此同时归纳重难点，确保每名学员都掌握了相关问题和知识，形成了系统的知识体系。而实验组采取PBL+CBL教学模式。主要的实施方案内容如下：

（1）选择病例，根据江苏省住院医师规范化培训细则进行儿科常见病多发病的选择，并且儿科住院医师规范化培训基地都存在各轮转科室的住院病历。需要详细的记录病例诊疗过程。另外一些辅助检查的材料也需要齐全。

（2）问题设计。根据这些目标和案例设置三到四PBL问题，主要涉及到鉴别诊断，诊断方法治疗措施，预后等基础知识。

（3）教师准备。选定高年资主治医生进行轮转科室带教，将以上教师作为PBL教学的带教教师。教师需要准备教学材料，并且将教学材料给予规培学员提前一周发放，指定规培学员准备材料。

（4）规培学员准备。需要根据教学材料查阅相关文献以及工具书等资料。根据教学材料查阅最新文献和工具书，列出必要的发言提纲。

（5）PBL+CBL课堂讨论以及教学实施过程主要分为两步，首先需要学生自主的进行讨论，主要的讨论内容是案例以及病案的相关问题，学生在讨论和阐述过程当中教师不能参与其中，主要的任务是对学生讨论过程当中的表现进行认真的观察，如果发现学生偏离了教学目标，教师需要给予及时的引导，能够对大部分讨论的分歧问题进行记录。第二，教师也组织规范化培训，学员再次讨论分歧比较大的问题，教师可以提出问题，能够促使学员引用已经学过的知识深入的分析和讨论案例，思考和探究解决问题的方法。

（6）教师总结，在学生讨论完毕之后，教师需要根据教学目标作出总结总结的内容，需要详细的分析。课程的重点难点以及共性问题，并且对学生的发言情况进行点评，指出问题能够指导临床学习和临床诊断。

1.4 教学效果评价

（1）按照轮转计划对规范化培训学员进行进行每两月轮转一个科室的计划。每个轮转科室在结束之前的一周都需要进行考核，考核的主要内容包括病例书写，理论试卷，临床思维以及临床技能等操作。试卷以百分制计算。其中，理论试卷按30%计入成绩，主要的内容是儿科考试题库当中的内容，并且采取随机抽取的方式进行考察。第二，病例书写。在学员出科之前挑选一份学员单独管理病人的病历，并且按照国家住院医师规范化培训基地考核细则当中的病历评分表做出评分，该部分乘以20%计入总成绩。第三，临床思维。学员对科室的新入病人进行问诊，查体和诊断，写出辅助检查和治疗方案，该部分按30%计入总成绩。考核教师主要是采取随机提问的方式来考察学员。第四，临床技能操作。包括气管插管，心肺复苏，胸腔穿刺，腰椎穿刺等基本操作，该部分按20%计入总成绩。汇总每个学员出科考核成绩。比较采取PBL+CBL教学模式前后的临床考核成绩。

（2）进行规范化培训学员问卷调查。规培学员在两种教学方式结束之后发放调查问卷共有30份，调查问卷的主要内容是关于两种教学模式是否能够对学生的临床思维，学生学习兴趣以及分析解决问题的能力，语言表达能力，查阅资料的能力，团结合作能力有利进行调查。比较发现采取两种采取PBL+CBL教学模式之后，所得评分与教学模式实施之前并无变化。

（3）带教教师问卷调查。向带教教师在两种教学模式结束之后发放30份调查问卷，问卷的主要内容包括两种教学模式是否能够达到良好和满意的带教效果，是否能够提升带教教师的业务水平，节省带教时间，能否更加容易提高教学积极性，发现优秀人才，规范化培训学员对知识掌握程度做出及时反馈等。

1.5 统计学分析。采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析。计量资料比较采用t检验，以均数±标准差（±s）表示；计数资料采用χ2检验，以率（%）表示。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组规范化培训学员的考核成绩。通过对比规范化培训学员的考核成绩以及采取PBL+CBL教学模式之后，学员的临床思维能力和病历书写能力等得分情况发现，相比于对照组，PBL+CBL教学模式的学员具有更大的优势，但基础知识和基本操作得分，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组规范化培训学员的考核成绩（±s）

表1 两组规范化培训学员的考核成绩（±s）

组别 例数 理论考试 病历书写 临床思维 操作考试 考核总分对照组 15 21.36±3.02 14.01±1.16 22.32±1.82 15.67±1.86 75.56±3.66实验组 15 25.30±1.67 30.16±1.32 25.51±2.03 16.51±1.36 84.37±4.98 P-0.06 0.01 0.01 0.16 0.01 F-3.84 7.25 4.56 1.32 5.63

2.2 规范化培训学员问卷调查的结果。在临床思维能力，激发学习兴趣，分析解决问题能力，自学能力以及团队协作能力得分方面，两种学员具有统计学意义（P<0.05），而在语言表达能力，查阅资料能力等方面，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组规范化培训学员的问卷调查结果（±s）

表2 两组规范化培训学员的问卷调查结果（±s）

能力项目 对照组 实验组 P F临床思维能力 2.53±0.72 3.51±0.51 0.001 4.21激发学习兴趣 2.51±0.62 3.26±0.67 0.006 2.93分析及解决问题能力 2.30±0.78 3.05±0.85 0.006 2.97自学能力 2.41±0.87 3.06±0.76 0.042 2.11查阅资料能力 2.36±0.81 2.51±0.81 0.666 0.42语言表达能力 2.53±0.97 2.81±0.91 0.458 0.75团队合作能力 2.36±0.81 3.30±0.75 0.006 2.96

2.3 带教老师调查结果。虽然通过对比分析对照组和实验组带教教师问卷调查结果，可以发现后者更能够达到带教满意度效果，能够帮助教师提高自身业务水平，帮助教师发现优秀人才，也对教师教学积极性进行提高，利于规范化培训学员，能够得到良好的反馈，但是相比于对照组，实验组在节省带教时间方面，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 两组教学模式带教教师问卷结果（±s）

表3 两组教学模式带教教师问卷结果（±s）

组别 对照组 实验组 P F是否满意带教效果 2.65±0.51 3.52±0.56 0.001 4.21是否有利于节省时间 2.36±0.78 2.51±0.75 0.043 0.56是否能够提升业务水平 2.87±0.67 3.52±0.63 0.015 2.86是否容易发现优秀人才 2.52±0.76 3.12±0.81 0.045 2.21教学积极性 2.54±0.67 3.32±0.76 0.021 2.87学员及时反馈知识掌握情况 2.29±0.91 3.11±0.81 0.008 2.73

3 讨论

住院医师规范化培训的目的主要是能够促使学员成为具有缜密临床思维，扎实临床技能，独立处置临床多发病，常见病的临床医生，在医学教育当中，PBL指的是以临床问题来激发学生学习兴趣和动力，能够对学生做出引导，促使学生把握学习内容的一种教学方式[4]。CBL教学方法主要是根据精选出来的案例材料来促使学生进入到特定的事件和情景当中，能够对学生的求知欲和学习兴趣进行激发，然后由教师讲解案例，使学生从鲜明生动的具体案例来学习相关知识的一个学习方法[5]。CBL教学方法是在20世纪初期，由美国哈佛大学医学院和法学院共同创立的，有效地结合PBL和CBL两种教学方法，通过CBL教学能够对学生进行充分的引导，使学生能够掌握更多的基础知识，并且对病例做出判断和分析，正确的合理的处置病例。通过PBL教学，能够对学生的自主学习能动性进行调动，把CBL教学当中发现的问题，通过自主学习作出讨论，能够全面的深入的促使学生了解疾病，也对学生思辨能力进行提升[6]。在面对非常复杂的案例时，学生能够处置起来游刃有余，能够顺利的完成从医学生向合格的临床医生转变的一个过程。

本次实验当中使用合PBL+CBL教学方式，发现学员们的临床思维能力，病历书写能力以及出科考核成绩都比传统教学方法具有明显的优势，通过教学方法的改进，能够提升住院医师规范化培训的质量和效果，并且实验组的学员也明显提高了学习兴趣，在解决具体的临床问题时，采取PBL+CBL教学模式，能够促使学员主动的巩固已经学到的知识，能够从最新的文献当中检索出更多的信息来帮助解决临床问题，也对学生探索未知的热情进行提高，能够形成自己独特的解决方案。虽然自己的方案并不是最佳的，但是在执行过程当中，面对新的问题，又促使学员产生新的解决问题的方法和思路，反思自己的方案是否全面，通过多次的训练和学习以及教师的指导和团队的协作，学生就会逐步找到正确的解决方法。学生在这个过程当中也会从只接受信息的观众向解决问题的主角转变，他们不再被动执行上级医生的指令，而是能够具有自我思考的能力，独立思考学习的能力，逐步形成良好的临床思维，并且对解决临床问题的能力进行提升，也达到了住院医师规范化培训的目的。与此同时，指导教师在PBL+CBL教学实践过程当中扮演重要的角色，从一个人的独角戏，向把控全局的导演进行转变。指导教师在教学方法当中不再机械单调的重复，每次教学可能会产生新的问题，新的想法，指导教师需要对学生的学习效果学习状态进行直观的了解，能够获得信息的及时反馈，教师也会增加教学热情。教学过程当中，教师还可以适当的拓展和延伸相关知识，这就需要带教教师能够具备大量的临床经验和理论知识，还应该知道如何对学生学习的积极性进行调动，如何能够促使学生深入的思考以及促使学生互动协作，鼓励学员不盲从他人的观点，能够独立的思考。在规范化培训学员过程当中，会涉及到多专业多学科的知识，会促使教师从多角度进行问题解决，采取多角度的机理来解决临床问题，PBL+CBL教学结合的方式，能够对教师专业素养进行提升，也可以提升教师的教学水平，促进教学相长能够培养更加优秀的儿科临床医师。

本研究课题表明，PBL+CBL教学模式能够对儿科住院医师规范化培训，教学质量和效果进行提升，能够帮助培养儿科综合型人才，符合时代发展需求，有利于教学师资的培养能够为临床带教，提供宝贵的经验和帮助。