黄辉兵 许 波 危淑文

(江西省抚州市第一人民医院泌尿外科，江西省抚州市 344000)

复杂上尿路结石疾病在临床上比较常见，患者最典型的临床症状为肾绞痛与血尿，且常出现梗阻与感染并发症，对患者肾脏功能造成一定危害。该病在临床上多采用手术方式进行治疗。与传统开放取石术相比，经皮肾镜取石术创伤小、术后恢复较快。但近年来，相关临床经验显示[1-3]，经皮肾镜取石术后患者极易发生出血并发症，影响手术治疗效果，威胁患者生命安全。因此进行有效止血对保护患者肾功能尤为重要。随着医学技术的不断进步与发展，越来越多新型、有效的手术方式被临床推广，超选择性肾动脉栓塞术可有效诊断患者肾出血情况，根据患者肾动脉大小选择适宜的栓塞材料，从而采取有效措施，可以提高止血效果，改善患者出血症状。本研究进一步探讨此种手术方式对经皮肾镜取石术后出血患者的止血效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2019年12月我院收治的确诊为肾结石，且接受经皮肾镜取石术治疗后出血患者60例作为研究对象，随机分为对照组和观察组，各30例。对照组男22例，女8例；年龄27～77(52.74±4.12)岁；结石直径2.3～5.5(3.65±0.53)cm；结石位置：左侧15例、右侧13例、双侧2例。观察组男20例，女10例；年龄28～78(53.00±4.00)岁；结石直径2.2～5.5(3.85±0.55)cm；结石位置：左侧14例、右侧15例、双侧1例。纳入标准：(1)所有患者均已采用经皮肾镜手术进行治疗，且术后3 h至17 d内，出现出血症状；(2)患者出现腰背部疼痛、间断肉眼血尿且血压与血红蛋白水平显著下降等临床症状；(3)所有患者均知情本次研究且已签署知情同意书。排除标准：(1)有凝血功能障碍患者；(2)有精神类疾病或者意识障碍患者。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 经皮肾镜取石术的治疗方法 术前行超声或CT检查，充分了解肾脏及周围组织器官的结构，避免异位脏器的损伤。采用CT定位穿刺点，然后直接向肾集合系统穿刺。穿刺点位于患侧第10肋间至第12肋下腋后线至肩胛线之间的区域，穿刺经后组肾盏入路，方向指向肾盂，穿刺上、下组肾盏时，需注意避免发生胸膜和肠管的损伤。肾穿刺通道用筋膜扩张器扩张，通过激光、气压弹道击碎结石后将其排出。术后放置双J管。

1.2.2 经皮肾镜取石术后出血的治疗方法

1.2.2.1 对照组 给予保守治疗。予患者常规术前准备，若患者病情稳定，对其进行腹部血管成像检查，判断具体出血位置、是否有迷走肾动脉发出、肾动脉走行等情况；若患者有肾功能不全、休克症状，对其进行补液、纠正休克、利尿等处理。对有出血症状者予反复输血、止血药物及绝对卧床等保守治疗。如保守治疗无效，则转超选择性肾动脉栓塞术治疗。

1.2.2.2 观察组 在对照组基础上给予超选择性肾动脉栓塞术。术前治疗同保守组，手术步骤如下：股动脉穿刺时采用改良Seldinger技术，肾动脉造影时采取5F的C2导管，经造影确认患者的出血动脉，选择微导管超选择插管，进入靶动脉内进行栓塞，根据所使用的具体导管直径、患者出血血管情况选择栓塞剂材料[4-7]。一般情况下，若5F导管可置入靶血管时，应采用带毛弹簧钢圈进行栓塞，之后选择明胶海绵粉对栓塞进行补充；若导管无法到达靶血管，需使用微导管超选择插管，并给予明胶海绵粉进行栓塞。对于肾动脉末梢出血患者，应采用尖吻蝮蛇血凝酶1 U联合5 mL生理盐水，经微导管进行反复灌注(2～3组)，灌注结束10～15 min后，对其肾动脉进行造影，保证患者出血部位的血管已经闭塞，对比剂外溢征象消失之后，拔出导管。手术结束后，根据患者具体情况进行补液、利尿处理，对患者生命体征进行观察，对患者腹部体征、造瘘管及导尿管引流液颜色进行仔细观察。密切监测患者血常规、尿常规、肾功能等指标。

1.3 观察指标 对比两组患者治疗时间、出血量；观察并比较两组患者治疗前后血红蛋白、血细胞比容、血肌酐水平；对患者进行3个月的随访，每月复查一次，记录不良反应发生率。

2 结 果

2.1 治疗时间、出血量比较 观察组患者的治疗时间较对照组短，出血量较对照组少，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者的治疗时间、出血量比较 ()

2.2 治疗前后血红蛋白、血细胞比容、血肌酐水平比较 治疗前，两组患者血红蛋白、血细胞比容、血肌酐水平差异均无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，两组血肌酐水平均较治疗前显著降低，且观察组降低幅度较对照组明显；两组血红蛋白及血细胞比容水平均较治疗前显著升高，且观察组升高幅度较对照组明显，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后血红蛋白、血细胞比容、血肌酐水平比较 ()

2.3 随访结果 随访3个月，30例对照组患者中有15例患者经保守治疗后无效，取石术后出血严重，经选择性肾动脉栓塞术治疗后均无碍；期间共有18例出现呕吐、腰部疼痛等不良反应，不良反应发生率为60.0%(18/30)。30例观察组患者中未见血尿复发、肾脓肿等症状，肾功能也未见恶化；期间共有9例出现呕吐、腰部疼痛等不良反应，不良反应发生率为30.0%(9/30)。两组不良反应发生率比较差异有统计学意义(χ2=5.455，P=0.018)。

3 讨 论

经皮肾镜手术因其对患者造成的创伤小、术后恢复快等优势被临床广泛应用，但此种手术方式术后极易导致患者出现出血并发症。究其原因，手术过程中使用的穿刺针、筋膜扩张器等都会对患者动脉造成一定损伤，如鞘置入时会对其边缘小血管造成损伤。此外，筋膜扩张器置入过深、结石角度过大等都会造成损伤，最终引起出血症状，且出血症状易反复发生，若未及时进行有效的处理，对患者身体健康与生命安全都会造成极为不利的影响[8-10]。超选择性肾动脉栓塞术，主要是在患者受伤区血管末端插入超选择导管，可有效减少、控制患者出血情况，避免正常肾实质受损，此种手术方式可以对出血血管进行精确定位，然后施行止血措施，可对患者肾功能起到保护作用[11]。在对患者进行肾动脉栓塞手术过程中，常使用金属弹簧圈与明胶海绵材料，其中金属弹簧圈是一种永久性栓塞材料，主要对较大管径动脉、动静脉瘘进行栓塞；明胶海绵是一种短效的栓塞剂，将其灌注血管内之后，机械性栓塞动脉、吸纳红细胞，填塞在海绵状框架内，使得血管内血小板发生聚集、纤维蛋白出现沉积，形成血栓，以起到栓塞血管的效果。金属弹簧圈与明胶海绵粉联合使用可进一步增强栓塞效果。

对于细小的肾动脉出血患者，使用明胶海绵栓塞效果显著，可以有效进行止血，但对于较大的肾动脉出血患者，此种材料疗效不佳，可能会对其动静脉瘘栓塞造成肺栓塞。因此，选择尖吻蝮蛇血凝酶药剂十分必要。尖吻蝮蛇血凝酶的主要成分是从中国尖吻蝮蛇属毒蛇液中进行分离所得的酶性止血剂，主要用于各种出血、血小板减少性疾病、出血症的辅助治疗，还可用于手术前预防、减少手术部位出血和防止术后出血等[12-14]。对患者应用尖吻蝮蛇血凝酶可以使其血管收缩、促进凝血酶原向凝血酶转变，对血小板聚集具有显著提高作用。此种药物与明胶海绵相同，对于细小血管出血患者的止血效果显著，但对于较大管径血管出血的患者，其疗效并不十分明显。为使止血效果更佳，应根据患者具体情况、术者临床经验，选择最为适宜的材料[15]。

本研究对经皮肾镜取石术后出血原因进行剖析，可能导致出血的原因是患者肾功能异常且存在结石体积较大、数量较多，间接延长了手术时间，虽然经皮肾镜取石术是一种微创手术，但它仍然有一定的侵入性和风险，因此有并发出血倾向。本研究结果显示，相比保守治疗，行超选择性肾动脉栓塞术治疗可缩短治疗时间，出血量也较少，不仅利于患者康复，同时可保障预后。本研究中，治疗后两组患者血肌酐水平较术前显著降低，血红蛋白、血细胞比容水平则表现为升高，提示两种治疗方法均有一定疗效，但观察组患者的效果更明显，且不良反应发生率也较低(均P<0.05)。曾有学者[16-17]报道，应对经皮肾镜碎石取石术后出血的患者实施保守治疗，若治疗4 h显示无效，则需立刻行超选择性肾动脉栓塞治疗。而本研究中，对照组患者行保守治疗6 h后，出现短暂止血现象，而后有极大可能再次出血。而观察组患者行超选择性肾动脉栓塞治疗，大部分患者均一次性止血，极少部分再出血。对此笔者建议，除了对经皮肾镜取石术前、术后的护理工作给予重视外，出现严重术后出血的患者的治疗需视患者实际情况制订个性化方案，尽早开展治疗工作。对于术后轻度出血现象可进行保守治疗，同时密切观察是否有再出血情况，如若有2次以上出血，且血红蛋白呈降低趋势，需对其展开超选择性肾动脉栓塞治疗。

综上所述，对经皮肾镜术后出血患者进行超选择肾动脉栓塞术治疗，可以明确患者出血部位及出血情况，从而进行针对性止血处理，术后可使其肾功能得到恢复，对肾功能具有保护作用。根据患者具体情况选择适宜材料，可以提高一次性栓塞成功率，且术后不良反应发生率较低，安全有效，应用价值显著，值得临床推广应用。