梁爱军 杨 宇 万登峰

(江西省人民医院神经外科，江西省南昌市 330000)

颅内动脉瘤是颅内血管异样改变而引起的血管瘤样凸起，多发于颅底Willis动脉环及其主要分支上，动脉瘤破裂可导致患者残疾或死亡，是临床常见的脑血管疾病之一[1]。颅内动脉瘤可分为巨大动脉瘤(直径>25 mm)、大动脉瘤(直径15～25 mm)、一般动脉瘤(直径5～15 mm)、小动脉瘤(直径<5 mm)，目前临床采用开颅手术及血管内治疗。关于大型颅内动脉瘤的报道较多，但微小动脉瘤(直径≤3 mm)的报道较少[2-3]。近年来随着影像学技术的发展，三维数字减影血管造影术(three dimensional digital subtraction angiography，3D-DSA)通过任意角度旋转，可排除血管弯曲导致的假阳性或大血管遮挡导致的假阴性结果，有效提升颅内微小动脉瘤的诊断率。但因微小动脉瘤瘤壁薄、瘤腔小，可操作空间较小，易出现破裂出血，操作难度较大，为血管内治疗及神经外科显微手术治疗造成较大的困难，故寻找一种有效的治疗方法尤为重要[4]。随着影像学设备的普及，显微手术治疗微小动脉瘤取得一定的效果[5]。本研究对在我院住院治疗的65例颅内微小动脉瘤患者的显微手术进行分析。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1月至2020年2月我院收治的65例颅内微小动脉瘤患者作为研究对象，其中男38例，女27例；年龄29～69(47.36±8.22)岁；Hunt-Hess分级：Ⅰ级9例，Ⅱ级38例，Ⅲ级12例，Ⅳ级4例，Ⅴ级2例；微小动脉瘤位于大脑前动脉4例，大脑中动脉14例，前交通动脉13例，眼动脉8例，后交通动脉10例，小脑后动脉2例，基底动脉6例，脉络前动脉8例。均经CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)检查诊断为颅内微小动脉瘤，并且分为单个微小动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血、微小动脉瘤为责任动脉瘤合并其他动脉瘤、体检发现的未破裂微小动脉瘤、其他部位动脉瘤破裂。所有患者均在发病3 d内进行手术治疗。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者均自愿签署知情同意书。

1.2 方法 所有患者均采用显微手术治疗，行气管插管全麻。对于基底动脉瘤及前循环动脉瘤患者多采用翼点或改良翼点入路：于额颞部对骨瓣进行游离，开颅，采用磨钻和咬骨钳将蝶骨嵴去除直至眶上裂水平，蒂朝向蝶骨嵴与眶部，沿外侧裂半圆将硬脑膜切开，行侧裂点(传统Paine点)穿刺侧脑室额角缓慢放出部分脑脊液，以降低颅内压，并将侧裂池充分开放，显露载瘤动脉，将动脉瘤暴露、夹闭。对多发动脉瘤患者，当对侧微小动脉瘤同样为责任出血动脉瘤时，如一侧入路未能暴露对侧，需进行双侧入路。术前脑疝或术前CT检查提示血肿量较大者，术中需将骨瓣去除，应采用扩大翼点入路。对于Hunt-Hess分级较低患者，可采用改良小翼点切口或眶上外侧入路。对于微小动脉瘤在其他部位出现时，应选择相应的手术入路，如小脑后下微小动脉瘤采用枕下入路、前交通微小动脉瘤采用纵列入路。术中对微小动脉瘤的处理方式包括：(1)瘤颈直接夹闭术。即将动脉瘤显露后直接用合适的瘤夹将瘤颈夹闭，一般采用一个瘤夹即可夹闭。(2)瘤颈瘤体塑形夹闭术。即显露动脉瘤后多次电凝瘤体、瘤颈，缩小瘤体积，使瘤颈变窄，然后采用合适的瘤夹夹闭，再进一步采用棉丝包裹，预防瘤夹下方动脉瘤复发。操作时先对载瘤血管近端阻断，使瘤壁张力减少，低功率双极电凝烧灼，间断滴水在烧灼部位，并避免烧灼粘连而产生不良后果，采用逐步夹闭技术塑形瘤体、瘤颈。(3)微小动脉瘤包裹术。即在微小动脉瘤处理过程中对瘤蒂部位无红色样凸起或非责任动脉瘤直接用棉丝包裹瘤体，预防瘤体增大破裂，若微小动脉瘤烧灼变小后无法进行夹闭时，也可采用棉丝包裹。

1.3 评价指标 (1)术后并发症：统计患者术后并发症发生情况，包括暂时性血管痉挛、穿刺部位血肿、动脉瘤破裂。(2)预后：术后随访1个月，采用格拉斯哥预后量表(Glasgow Outcome Scale，GOS)[6]评分评估所有患者的预后，Ⅰ级为死亡；Ⅱ级为植物生存，长期昏迷，呈去皮质和去大脑强直状态；Ⅲ级为严重残疾，需要他人照顾；Ⅳ级为中度残疾，生活能自理；Ⅴ级为恢复良好，能正常工作、学习。

2 结 果

2.1 治疗效果

2.1.1 14例大脑中微小动脉瘤患者，其中7例行瘤颈直接夹闭术成功切除瘤体，术中无动脉瘤破裂，无死亡病例。大脑中微小动脉瘤的CTA影像及瘤颈直接夹闭术过程(合并前交通脉瘤)见图1。

a.术前影像 b.直接夹闭前 c.直接夹闭后

2.1.2 13例前交通微小动脉瘤患者行瘤颈瘤体塑形夹闭术成功切除瘤体，术中无动脉瘤破裂，无死亡病例。前交通微小动脉瘤的CTA影像及瘤颈瘤体塑形夹闭术过程(用棉丝包裹)见图2。

a.术前影像 b.塑形夹闭前 c.动脉瘤塑形中 d.动脉瘤塑形后

2.1.3 14例大脑中微小动脉瘤患者，另7例行微小动脉瘤包裹术成功切除瘤体，术中无动脉瘤破裂，无死亡病例。大脑中微小动脉瘤的DSA影像及微小动脉瘤包裹术过程(用棉丝包裹)见图3。

a.术前影像 b.包裹术前 c.包裹中 d.包裹后

2.1.4 4例大脑前动脉微小动脉瘤、8例眼动脉微小动脉瘤、10例后交通动脉微小动脉瘤、2例小脑后微小动脉瘤、6例基底动脉微小动脉瘤及8例脉络前微小动脉瘤患者均行微小动脉瘤包裹术成功切除瘤体，术中无动脉瘤破裂，无死亡病例。

2.2 术后并发症 在65例微小动脉瘤患者中，术后出现暂时性血管痉挛1例，穿刺部位血肿2例，无动脉瘤破裂发生，并发症发生率为4.62%(3/65)。

2.3 随访情况 术后随访1个月，65例患者中GOS评分分级为Ⅰ级1例、Ⅱ级1例、Ⅲ级15例，Ⅳ级32例、Ⅴ级16例。

3 讨 论

颅内动脉瘤破裂是造成蛛网膜下腔出血的主要原因，也是致残致死的重要因素。颅内微小动脉瘤是指直径≤3 mm的颅内动脉瘤，其瘤体较小、瘤壁薄、瘤颈宽，在蛛网膜下腔出血后影像学检查不易发现，治疗难度较大[7-8]。血管内治疗是临床治疗微小动脉瘤的有效办法，但其微导管头端定位困难，且稳定性差，在治疗时受到限制，并且会增加动脉瘤破裂的风险[9]。此外由于经济原因，血管内治疗在临床难以普遍开展，因此寻找一种有效治疗颅内微小动脉瘤的手术方式具有重要的临床意义。随着临床影像学技术的发展，显微手术中术者可直视颅内动脉瘤，通过阻断动脉瘤可控制出血，并根据其形态选择不同的处理方法，可有效改善患者预后[10]。

选择合理的手术入路，并根据动脉瘤的形状、部位、质地选择合理的处理方式是极其关键的。显微手术术中对载瘤动脉进行拦截，可迅速控制出血，但处理微小动脉瘤较为困难，且不同部位的微小动脉瘤处理方式并不相同，故术中应合理选择手术入路及处理方式。对于基底动脉瘤及前循环动脉瘤可采用改良翼点或翼点入路显微手术，且术前血肿量大的患者，应去骨瓣减压，选择扩大翼点入路[11-12]。如微小动脉瘤出现在其他部位时应选择相应的手术入路，如小脑后下微小动脉瘤采用枕下入路，前交通微小动脉瘤采用纵列入路等，在术中应尽量减少对瘤体的牵拉，并充分暴露，以创造更大的手术空间，利于后期对瘤体进行处理[13-14]。

本研究对瘤体处理分别采用了瘤颈直接夹闭术、瘤颈瘤体塑形夹闭术及微小动脉瘤包裹术。为方便比较，根据患者术前及术后的影像学资料进行分析：瘤颈直接夹闭术对于瘤颈较长且狭窄，并且周围无粘连者较为适用，在操作中选择迷你直形或微弯形瘤夹，并在放置瘤夹过程中缓慢将瘤颈闭合，可减少薄壁动脉瘤颈撕裂，在夹闭后需确保动脉瘤颈部夹闭完全，避免载瘤动脉出现狭窄等。瘤颈瘤体塑形夹闭术适用于瘤体、瘤颈壁较薄的大脑中、前交通、脉络膜等微小动脉瘤，在电凝瘤体、瘤颈前，应先将动脉瘤血管阻断，减小动脉瘤壁的张力，并采用双极电凝烧灼，间断地对烧灼部位滴水电凝，避免出现动脉瘤破裂的不良后果，且此种处理方式要求快、稳，需经验丰富的医生方可较好地完成。在夹闭成功后，棉丝包绕瘤体可对动脉瘤的复发进行有效预防。而对于未破裂的微小动脉瘤患者选择包裹术较为适用，采用少量棉丝或细小筋膜包绕微小动脉瘤及其载瘤血管，必要时采用瘤夹或胶水固定，微小动脉瘤患者术后应定期复查，避免破裂出血发生[15]。微小动脉瘤患者的显微手术具有较高的风险，术中出现瘤颈夹闭不全、瘤体破裂出血、误夹载瘤血管及穿支血管等均会导致不良后果。因此，术者需根据微小动脉瘤的部位、形状、质地及周围结构关系并结合自身经验全面评估，选择合适的动脉瘤处理方式。本研究的65例微小动脉瘤患者术后并发症发生率为4.62%(3/65)，术后随访1个月，GOS评分分级为Ⅰ级1例、Ⅱ级1例、Ⅲ级15例、Ⅳ级32例、Ⅴ级16例，显示显微手术是治疗颅内微小动脉瘤的安全有效方法。但本研究样本量较小，随访时间较短，且未采用对照研究，后期应开展大样本、多中心观察研究，并延长随访时间，进一步分析显微手术对颅内微小动脉瘤的效果。

综上所述，显微手术是治疗颅内微小动脉瘤安全有效的方法，但在术中应选择合理的手术入路，并根据动脉瘤的形状、部位、质地等选择合理的处理方式。