谭栋

[摘  要] 随着新医改的不断推进，DRG预付时代即将到来，医院开展病种成本核算迫在眉睫。文章阐述了病种成本核算的意义，介绍了单病种成本的核算方法，并以Y医院为例，分析病种成本核算结果，引出对在实施过程中遇到问题的思考，期望能为医院加强成本管控和科室业务发展等管理决策提供一些客观、有用的建议。

[关键词] DRG预付;单病种;成本核算

中图分类号： R197.3           文献标识码：A           文章编号：1674-1722（2021）17-0046-03

2017年，国务院办公厅印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发[2017]55号），部署要开展按疾病诊断相关分组（DRG）进行成本核算并鼓励实行按病种付费，此政策为公立医院成本核算及管控方法改革指明了新的方向，为持续医改助力。随着医改政策的逐步深入，公立医院运营压力越来越大，如何加强成本核算，降本增效，是医院应重点关注的方向。结合我国医保支付制度改革，公立医院开展DRG病种成本核算势在必行。

一、单病种付费及单病种成本核算的定义

单病种付费是按DRG付费制度的初级形式。单病种付费是指在对某一单纯性疾病付费进行成本测算的基础上制定出相应的付费标准[1]。单病种成本核算是指以某单一病种为核算对象，从该种疾病患者入院到最终达到临床治愈标准出院的整个治疗过程中，对该病种产生所需消耗的成本进行归集核算的过程。

二、单病种成本核算的意义

（一）合理控费的有效手段

公立医院开展基于DRG预付制度下的单病种成本核算，可以作为医保付费制度改革的环境下，控制医疗费用不合理增长的有效手段。若DRG付费制度实施，医院低于DRG价格的部分是医院获得的盈余，反之，则是医院承担的损失。对公立医院来说，病种核算建立了一种动态价格调整机制，要求医院合理规范临床路径，提高医疗服务质量，高效分配医疗资源，减少无效投入，从而达到控费目的[2]。

（二）为医院管理和业务发展提供数据支撑

基于DRG的单病种成本核算为有针对性地制定医院和科室的成本管控和业务发展措施提供支撑。由于目前医院普遍采用科室全成本核算方法，所提供的都是直观可见的事实发生数据，忽略了客观的隐性成本，比如时间成本、工作效率等，因此成本核算结果无法真实反映医院和科室的运营效率和成果，更无法为医院和科室管理者提供有用的决策依据。然而，病种成本核算建立在医疗项目成本核算的基础之上，充分考虑了隐性成本因素，具有较强的合理性和科学性。医院和科室可根据核算出的优势病种和劣势病种，调整发展方向，扬长避短，在合理的条件下发展医疗业务[3]。

三、单病种成本核算模型方法和分析实践

（一）单病种成本核算模型方法

基于DRG下的单病种成本核算模型涉及科室全成本核算、医疗项目成本核算和病种成本核算。首先把医院经济运行中所发生的全部成本以科室为对象进行汇总和核算;然后以各科室开展的医疗服务项目为对象，结合临床提供的资源和操作数据，根据相关参数，把各项成本支出合理地分摊到各医疗服务项目上;最后根据主要诊断与主要手术分类，把各病种的医疗服务项目成本、药品成本和可收费材料成本进行累加，从而得出单病种成本。

Y医院于2019年引入医院高效运营管理系统（OES），在科室全成本核算的基础上，探索开展医疗项目成本和病种成本核算。首先运用四类三级分摊的方法，依据相关参数，将各成本项目进行逐级分摊结转，产出了临床医技科室作为核算单元的完全成本。然后在科室全成本的基础上，运用作业成本法，借助医疗项目成本核算模型，产出了院级医疗服务项目的成本[4]。最后运用项目成本核算结果，同时采集了病案首页数据，规范了划分病种的规则，将为治疗某一病种所耗费的医疗项目成本、药品成本和可收费材料成本进行叠加（病种成本=Σ医疗项目成本+Σ可收费材料成本+Σ药品成本），将Y医院2018年所有病历进行归类分组，产出了病种成本数据。

（二）单病种成本核算数据分析实践

1.病种成本与病种收入对比分析

病種收入是某一患该疾病的患者从住院到临床治愈标准出院期间的所有花费。对表1所列出的五个病种的单位收费、单位成本、单位收益和病例数四组数据进行分析，可以得出如下结论。

在抽样的五个病种中，不稳定型心绞痛和室间隔缺损-室间隔缺损修补术为优势病种，处于盈利状态，这两个病种在整个治疗过程中的成本总额小于病种收入。不稳定型心绞痛全年超3300例，需要科室继续发展业务，医院加大力度扶持。冠状动脉粥样硬化心脏病、急性ST段抬高型心肌梗死和心力衰竭病种，都属于亏损病种，其中心力衰竭亏损最严重，2万元的成本，只收1.5万元，收益率非常低。Y医院应对此类病种多加关注，结合此类病种下的医疗项目、药品材料成本数据，找出成本短板，制定管控措施，从细节上降本增效。

2.相同病种科室间对比分析实践

抽取表1中不稳定型心绞痛病种不同科室的成本数据进行比较，包括例均费用、例均成本和病例数，见表2，可以得出如下结论。

在治疗不稳定型心绞痛的过程中，A和B科室是盈利的，C科室亏损。B科室的例均费用最多，但例均成本也最多，将近4万元，其例均收益没有A科室多。A科室每治愈一例不稳定型心绞痛，收益近2000元。虽然C科室的例均成本最少，仅有2.5万元，但其例均费用仍小于其成本，C科室在治疗此病种时，处于入不敷出的状态。

上面数据只能从表面看出不同科室对于同一病种治疗的花费情况，需继续深度挖掘明细数据，包括医疗项目成本、药品成本和可收费材料成本，才可能找到导致成本不同的原因。详情见表3。

对于治疗不稳定型心绞痛，可收费材料均有5%的加成，B科室的材料成本最高，甚至是C科室材料成本的2倍多，这体现出不同科室在治疗过程中对临床路径的选择不同，从而直接影响病种成本。A科室的例均成本没有B科室高，但A科室的医疗服务项目成本盈利1000元，导致其科室病种的例均收益将近2000元，甚至比B科室高。由此可见，在治疗不稳定型心绞痛时，B科室的病种收入和成本都高，但是没有A科室盈利多，在药品零加成和可收费材料5%固定加成的基础上，只有降低医疗项目成本，才能对控制病种成本有直接帮助[5]。

四、对病种成本核算实施过程的思考

（一）病案首页信息填写有待规范

患者的病案首页信息浓缩体现了其在医院的整个诊疗过程，因此病案首页信息的规范准确与否，直接影响到病种成本核算的结果及后续分析实践。病案首页上的患者主要诊断与主要手术信息书写不规范，部分手术操作填报不详实。由于定义病种名称的规则为主要诊断名称+主要手术名称，对于同一种疾病，医生们的认知与习惯不同，在书写病例时会存在对该疾病的称呼有差异，有时仅仅是一个字的差别，就会导致病种归类不准确，影响核算结果。

（二）医院成本信息准确性有待提高

目前绝大多数医院均开展了科室全成本核算，由于条件限制，只有部分医院继续推进了单病种成本和DRG成本核算。在病种成本核算中，需要获取更精确更全面的信息，比如病种分类、医疗项目分类等，但原来的信息化设计并没有考虑到病种成本核算的细化要求，导致部门成本信息采集工作困难，信息准确度不高，往往需要在现有信息基础上再加工或核对，导致工作量大且准确率得不到保证。例如，部分病例病案首页的治疗费用与信息系统中提取的收费明细汇总数不一致。患者在HIS系统中的花费与病例所记录的治疗费用不同，导致病种收入不准确，后续与病种成本做比较时将没有意义，从而更无法为临床科室运营与医疗行为提供真实可靠的参考[6]。

（三）成本核算模型填报数据真实性有待提高

病种成本核算的基础是医疗项目成本核算，因此项目成本数据准确与否直接关系到病种成本的核算结果。在项目成本模型填报过程中，由于科室人员对系统填报规则、数据间逻辑关系理解不到位，导致出现较离谱的数据。另外，临床科室对开展病种成本核算工作的重视度不够，因此在填报过程中，没有认真考虑实际情况，也导致填报数据不能真实客观反映临床业务活动。

五、结语

总结一年来的实践探索经验，可以认识到病种成本核算是一项复杂的、需要长期不断完善的工作，它需要医疗项目成本的核算结果来支撑，而医疗项目成本的核算过程需要临床科室提供业务操作数据，也需要收集医院成本数据，包括人员、物资、固定资产、药品等，数据量之庞大，需要医院做好宣讲工作，让医务人员意识到核算的重要性，同时积极完善成本信息系统，保证数据的准确性。

另外，病种成本核算的确对深化公立医院精细化管理水平和加强控费管理方面有积极推动作用。通过对病种成本测算结果分析，直接引导各科室找准业务发展方向，认清成本控制短板，增強成本核算与管控能力。同时，按病种付费，在病人数量和病种例数一定的情况下，医疗收入也是固定的，因此迫使医院规范临床路径，提高服务质量，降低治疗成本，达到控费目的。

参考文献：

[1] 柴冬丽，吴幼华，张仁华.医院病种成本核算方法比较研究[J].中国卫生经济，2011，30（12）：81-83..

[2] 李星仪.关于公立医院财务成本管理中病种成本核算的研究[J].财会研究.2017（1）：152.

[3] 倪纯净，黄一，陈宏明.单病种成本4核算方法对比研究[J].广西医学，2016（1）：147-149

[4] 殷良贵.基于DRG支付方式改革下的医院DRG病组成本核算实践[J].中国总会计师.2018（12）：76-77.

[5] 孙鹏.临床路径基础下的单病种成本核算应用研究—以新疆W市Z医院为例[D].新疆财经大学，2015.

[6] 张文良.实施DRGs-PPS对医院成本管理的影响研究[J].现代医院管理，2016，14（1）：84-86.