杨明 杨琳 樊哲 张颖毅 潘吉勇

急性重症胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)为一种常见消化系统危重症,起病急,发展快,变化复杂,且易造成多器官功能衰竭,病死率达30%～50%［1-3］。杂合式血液净化治疗法能融合血液灌流(HP)、连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)的优势,有效清除体内各种毒素,减轻患者临床症状。同时,参麦注射液为一种中药复方制剂,可起到强心、抗炎、免疫调节等作用,有助于促进患者疾病康复［4］。本研究首次将杂合式血液净化序贯联合参麦注射液治疗方案应用于急性重症胰腺炎患者,旨在探究其应用效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年3 月～2019 年2 月本院SAP 患者92 例,以随机数字表法分为观察组与对照组,各46 例。观察组男29 例,女17 例；年龄24～76 岁,平均年龄(46.27±9.76)岁；体质量43～86 kg,平均体质量(62.15±11.20)kg；病因：胆源性26 例,高脂血症12 例,酗酒或暴饮暴食8 例。对照组男30 例,女16 例；年龄23～77 岁,平均年龄(47.13±10.05)岁；体质量44～87 kg,平均体质量(62.94±11.09)kg；病因：胆源性28 例,高脂血症11 例,酗酒或暴饮暴食7 例。两组患者年龄、体质量、病因、性别等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 均符合《中国急性胰腺炎诊治指南》［5］中关于SAP 的临床诊断标准；发病时间处于24～72 h；急性生理学和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分≥8 分；知晓本研究,签订知情同意书。

1.2.2 排除标准 具有胰腺脓肿、胃肠瘘、腹腔间室综合征等外科手术指征者；合并慢性心肺疾病、终末期肾脏疾病、甲状腺疾病者；伴有消化道出血或者近期存在出血病史者；妊娠期、哺乳期妇女；对参麦注射液过敏者。

1.3 方法 两组均采取常规集束化治疗：包括维持胃肠减压、止痛、禁食、吸氧、维持水电解质平衡、抗感染、重症监护、营养支持、抑制胰腺分泌、抑制胰酶活性、脏器功能保护等。

1.3.1 对照组 采取杂合式血液净化序贯治疗［血液灌流(HP)+连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)］：于液体复苏后采取HP 治疗,将双腔管置于右侧颈内静脉形成通路,应用树脂灌流器(珠海健帆,HA-330)施行治疗,温度设定为40℃左右,血流量200 ml/min,HP 时间2.0～2.5 h/次,于灌流后实时监测降钙素原(PCT)值,若PCT 水平降至5 μg/L 以下,则停止灌流,若PCT 水平无明显下降,则间隔3 h 左右后再次进行HP,一般灌流2 次左右即可,抗凝剂选用肝素,于灌流前后严格监测凝血功能,必要时行鱼精蛋白拮抗。HP 治疗后进行CVVH 治疗,采用德国金宝血液净化机(德国金宝,Prismaflex-113080)、滤器膜材(德国金宝,AN69ST)施行治疗,温度设定为41℃左右,血流量120～150 ml/min,以100～180 ml/h 速度输入碳酸氢钠,采取前后各稀释50%方法,采用成都青山利康提供的4000 ml/袋无钾置换液,依照血钾对氯化钾加入量进行调整,置换液总剂量1.5～2.5 L/h,依靠中心静脉压数据进行超滤量的调整,每12 h 更换1 次滤器,若发生凝血现象,马上更换,应用枸橼酸与葡萄糖酸钙联合给予局部抗凝,同时每12 h 实施1 次综合评估并实时监测PCT 值。CVVH 停止条件：患者腹痛缓解、一般情况好转、APACHEⅡ评分<8 分、PCT 水平<2 μg/L 时则停止CVVH 治疗。

1.3.2 观察组 采取杂合式血液净化序贯联合参麦注射液(正大青春宝药业有限公司,国药准字：Z33020021)治疗：①参麦注射液：予以40 ml 参麦注射液+250 ml生理盐水,静脉滴注,1 次/d,持续治疗10 d。②杂合式血液净化序贯治疗方法与对照组一致。

1.4 观察指标及判定标准 ①对比两组临床效果；②对比两组时间指标,包括腹痛消失时间、血淀粉酶恢复正常水平时间、住院时间；③对比两组治疗前后APACHEⅡ评分,总分0～70 分,分值越高病情严重程度越高［6］。疗效判定标准：治疗结束后患者急性腹痛、恶心呕吐等临床症状消失,血淀粉酶、血气、血常规等实验室指标水平降至正常,CT 示胰腺正常为治愈；临床症状基本消失,实验室指标水平显著降低,APACHEⅡ评分下降>50%为显效；临床症状有所减轻,实验室指标水平有所降低,APACHEⅡ评分下降30%～50%为有效；临床症状未见减轻,实验室指标水平未降低,APACHEⅡ评分下降<30%为无效。总有效率=(有效+显效+治愈)/总例数×100%［7］。

1.6 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床效果对比 观察组总有效率高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床效果对比［n(%)］

2.2 两组时间指标对比 观察组住院时间、腹痛消失时间、血淀粉酶恢复正常水平时间均短于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组时间指标对比(,d)

表2 两组时间指标对比(,d)

注：与对照组对比,aP<0.05

2.3 两组患者治疗前后APACHEⅡ评分对比 治疗前,两组APACHEⅡ评分对比,差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后,两组APACHEⅡ评分均低于本组治疗前,且观察组低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后APACHEⅡ评分对比(,分)

表3 两组患者治疗前后APACHEⅡ评分对比(,分)

注：与本组治疗前对比,aP<0.05；与对照组治疗后对比,bP<0.05

3 讨论

SAP 发病机制较为复杂,可能与疾病早期胰酶被大量激活导致机体出现细胞免疫反应,引发胰腺与胰外器官缺血及坏死有关；另外,SAP 的发展伴随组织损伤持续性加重,尤其当内毒素侵袭肠道组织后,可诱导该组织细胞释放大量炎性因子,促使疾病很快发生、发展［8］。

杂合式血液净化可融合HP、CVVH 的优势,有利于在SAP 疾病早期最大限度清除体内炎症因子,其中CVVH 可经由对流清除体内小分子物质与部分中分子炎症物质,且滤过膜可利用吸附作用清除一部分大中分子炎症因子,而对分子量更大的蛋白结合毒素、中分子毒素、大分子毒素等清除效果有限；HP 可将血液由体内引流至体外循环系统,利用灌流器内吸附剂有效吸附毒素及炎症因子,对抗原抗体复合物、氧自由基、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等大中分子物质清除效果较好,能弥补CVVH 治疗不足,两者联合可有效清除机体中各种毒素及炎症因子,缓解全身炎症反应,重建免疫稳态,缓解患者临床症状［9］。本研究采用杂合式血液净化序贯治疗后总有效率为76.09%。提示采用该方案,疗效尚可,但有待进一步提升。

参麦注射液含有麦冬皂甙、麦冬黄酮、麦冬多糖、人参皂甙、人参多糖等多种活性成分,能发挥抗休克、强心、抗炎、免疫调节、等多种作用,有效提高机体免疫功能,减轻炎症反应［10］。本研究采用杂合式血液净化序贯联合参麦注射液治疗,结果显示,观察组总有效率高于对照组,住院时间、腹痛消失时间、血淀粉酶恢复正常时间短于对照组,且APACHE-Ⅱ评分低于对照组,差异均具有统计学意义(P<0.05)。表明杂合式血液净化序贯、参麦注射液虽然治疗SAP 机制不同,然联合使用可起到协同效应,提升临床效果。

综上所述,SAP 患者予以杂合式血液净化序贯联合参麦注射液治疗可显著降低机体炎症反应,增强疗效,促进恢复。