王庆玲， 芦春红， 刘庆泉， 杨 芸

(北京中医药大学深圳医院 急诊科，广东 深圳，518172)

竹叶青蛇咬伤为中国南方湿热地区常见的一种外伤急症。患者被咬伤后创口局部可出现疼痛和肿胀等症状，如未及时妥善处理，可引起中毒性休克而危害其生命。既往治疗措施为常规注射抗蛇毒血清，降低患者死亡风险，但单纯采取此方法存在症状消退缓慢等不足[1]。张燕等[2]认为，竹叶青蛇咬伤后的患者多火毒炽盛，而应用具有清热解毒功效的中医药进行外敷或口服治疗，则可促进病症消退。另外，患者常出现忧虑和焦躁等不良情绪，对病情康复极为不利。情志护理作为中医特色护理方法，对调节不良情绪具有显著优势。本研究旨在探讨情志护理联合凉血解毒膏外敷应用于竹叶青蛇咬伤患者干预中的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究经医院伦理委员会批准，选取2019年6月至2020年6月北京中医药大学深圳医院收治的80例竹叶青蛇咬伤患者为研究对象。叶青蛇咬伤诊断标准参照《中医内科病证诊断疗效标准》[3]有关规定：① 有毒蛇咬伤史，且根据患者描述确定为竹叶青蛇；② 符合热毒血瘀型：咬伤部位肿胀，疼痛显著，周围显现瘀斑、瘀点和血疱，甚至创伤局部坏死，并伴头晕、发热和头痛等躯体症状，舌黯红，苔黄，脉数。纳入标准：① 符合上述有关竹叶青蛇咬伤的诊断标准；② 咬伤后于12 h内接受治疗；③ 年满18周岁。排除标准：① 病情危重者，即《毒蛇咬伤的临床分型及严重程度评分标准》[4]评分超过2分；② 合并脏器严重病变或其他严重躯体疾病；③ 对药物成分过敏；④ 思维混乱，言语障碍。所有患者随机分入对照组(n=40)和观察组(n=40)。两组间一般资料比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 基础治疗和常规护理 对照组患者均给予基础治疗和常规护理。

1.2.1.1 局部清创 将咬伤部位充分暴露，以0.9%氯化钠溶液和双氧水反复清洗伤口，随后用碘伏对患处周围皮肤进行消毒，并使患肢维持低位状态，以促进毒液排出。如存在血疱，采用针刺的方式排出疱内液体，将疱皮完整保留。

1.2.1.2 全身治疗 将抗蛇毒血清6 000 U加入500 mL的0.9%氯化钠溶液中静脉滴注，如给药前皮试结果显示阳性，需先行脱敏治疗。1 500 IU破伤风免疫球蛋白行肌内注射。纠正酸碱平衡和止痛等对症处理。

1.2.1.3 常规护理 向患者讲解被毒蛇咬伤后的处理方法、注意事宜和预后，并对其心理进行安抚。嘱患者卧床休息，避免患肢过多活动，并留心关注其创口出血情况和各项生命指标。告知患者饮食需清淡，多食用含维生素丰富和泻火利尿的食物，多补充水分，禁食海鲜等腥发之物。

1.2.2 观察组患者在对照组干预方案基础上实施情志护理和凉血解毒膏外敷。

1.2.2.1 情志护理 ① 情态相胜法：先通过嘘寒问暖或有效沟通拉近与患者的距离，增强患者对护理人员信任感。对于有抑郁情绪的患者除通过解释和激励等方法予以疏导外，还通过讲笑话或引导其追忆美好时光等方式来唤起其喜悦感，达到以喜克忧的目的。② 静神安志法：对于焦虑患者，指导其通过深呼吸放松精神，并缓解创口疼痛。③ 顺情解郁法：对于患者面临的处境和负性情绪表示理解，同时帮助患者将焦虑和抑郁等情绪适时地发泄出来。④ 移情易性法：护理人员可结合患者喜好选择一些适合自己的娱乐方式如听音乐和阅读书籍等来转移注意力，将原本存在的不良情绪冲淡。⑤ 家庭支持：家庭支持可为患者提供强大的精神动力，对于提高其康复信心大有助益。故护理人员应对家属开展教育，鼓励其多给予患者亲情呵护和精神支持，以使患者摆脱悲观情绪，以积极的心态面对疾病治疗。此外，可安排康复患者深入病房和患者开展交流，向其讲述自己的治疗历程，并为患者加油打气，调动其正性情绪，提高抗病信心。

1.2.2.2 凉血解毒膏外敷 凉血解毒膏处方为：白茅根30 g、牡丹皮15 g、茜草15 g、水牛角丝30 g、紫花地丁30 g、半边莲30 g、蚤休20 g、黄连10 g、黄芩10 g、黄柏10 g、大黄10 g和栀子15 g。上方研磨成粉状，加饮用水、食用蜂蜜和少量酒精调制成糊状，黏稠度以不流淌，且不脱落为宜。患者入院后立即敷于伤口以上肢体(小腿或前臂)，厚度为0.2～0.4 cm，外敷一层无菌纱布并用胶带固定，4～6 h/次，2次/d。

1.3 观察指标

1.3.1 治疗效果 治疗结束后参照《毒蛇咬伤中医诊疗方案专家共识(2016年版)》[5]判定两组的治疗效果。治愈：症状消失不见，创口愈合，患肢活动恢复；显效：症状显著减轻，创口基本愈合，患肢活动轻微受限；有效：症状有所减轻，创口未完全愈合，患肢活动仍受限；无效：症状未见减轻甚至加重。总有效率=(治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.3.2 症状缓解时间 记录两组疼痛和肿胀等症状的缓解时间。

1.3.3 情绪状态 利用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)[6]对两组干预前和干预7 d后情绪状态进行评定。当SAS和SDS评分分别达到50分和53分时表示存在不良情绪，且分值越高，不良情绪程度越重。

1.3.4 凝血功能指标 于干预前和干预7 d后采集两组患者的空腹静脉血，并采用CS-5100 全自动血凝仪(日本Sysmex有限公司，型号：CA510)检测凝血酶原时间(PT)和活化部分凝血活酶时间(APTT)等凝血指标。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组治疗效果比较

观察组的治疗总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗效果比较

2.2 两组症状缓解时间比较

对照组的止痛时间和肿胀消退时间分别为(19.67±2.59)h和(58.04±9.35)h，观察组分别为(11.52±1.84)h和(33.74±7.96)h。观察组的止痛时间和肿胀消退时间均显著短于对照组(t=16.224，P<0.001；t=12.516，P<0.001)。

2.3 两组情绪状态比较

干预前，两组间SAS和SDS评分的差异均无统计学意义(P值均<0.05)；干预7 d后，两组的SAS和SDS评分均显著低于干预前(P值均<0.05)；且观察组均显著低于对照组(P值均<0.05)。见表3。

表3 两组情绪状态比较分)

2.4 两组部分凝血功能指标比较

干预前，两组间PT和APTT的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。干预7 d后，两组的PT均显著小于干预前(P值均<0.05)；且观察组显著小于对照组(P<0.05)。干预7 d后，两组的APTT与干预前比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)；且观察组与对照组比较，差异也无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组部分凝血功能指标比较

3 讨论

被竹叶青蛇咬伤后，毒液可经血液循环进入人体，使内皮细胞受到损害，导致血管通透性改变。同时毒液可刺激机体释放多种血管活性物质，从而可引起患肢肿痛[7-8]。部分患者可出现出血症状，严重者可发生休克。因此，需探索有效的方法缩短竹叶青蛇咬伤患者的症状消退时间。

本病隶属于中医学“火毒证”范畴，《普济方》论及：“夫蛇，火虫也，为毒至甚”。被竹叶青蛇咬伤后皮肤屏障遭受破坏，火毒入侵后熏蒸肌肉可引起局部组织肿痛甚至坏死[9]。因此，对于此证治疗宜以清泻火毒和凉血止血为主。凉血解毒膏包括白茅根、牡丹皮、茜草、水牛角丝、紫花地丁、半边莲、蚤休、黄连、黄芩、黄柏、大黄和栀子等十余种中药成分。其中白茅根清热去湿、利水消肿；牡丹皮清热凉血、活血散瘀；茜草化瘀通络；水牛角丝、紫花地丁和半边莲清热解毒、凉血消肿；蚤休消肿止痛；黄连和黄芩泻火解毒；大黄泻热通便、解毒消痈；栀子清火除烦、泄热利湿。全方共奏清热解毒和活血消肿止痛之功效。研究[10-11]表明，大多数被竹叶青蛇咬伤的患者受躯体症状影响可出现焦虑或抑郁等不良情绪，如不施以有效护理，可影响疾病治疗和预后。情志护理是基于中医理论解决致病心理的一种干预方法。本研究结果显示，观察组的止痛时间和肿胀消退时间均显著短于对照组(t=16.224，P<0.001；t=12.516，P<0.001)。干预7 d后，两组的SAS和SDS评分均显著低于干预前(P值均<0.05)；且观察组均显著低于对照组(P值均<0.05)。分析其原因是，本研究所用凉血解毒膏中的成分白茅根可通过降低毛细血管通透性而发挥镇痛与抗炎作用[12]；牡丹皮具有解热和降温作用[13]；紫花地丁具有消肿、消炎和抗蛇毒作用[14]；黄连和大黄具有抗毒素、抗炎作用，且能促进毒素排泄[15]。凉血解毒膏与抗毒素血清联合应用可产生协同治疗作用，从而增强疗效。此外，实施情志护理，利用情态相胜法、静神安志法和顺情解郁法等可有效调节患者心理状态，减少不良情绪在疾病治疗中的影响，从而有利于患者康复。本研究结果还显示，干预7 d后，两组的PT均显著小于干预前(P值均<0.05)；且观察组显著小于对照组(P<0.05)。提示本研究所用联合方法能有效改善患者PT。

综上所述，情志护理联合凉血解毒膏外敷在竹叶青蛇咬伤干预中应用的效果较佳，能有效缩短PT，显著缓解不良情绪，加快肿痛等症状的消退。