吴圣洁 管燕

医疗信息与管理系统学会(Healthcare Information and Management Systems Society, HIMSS)创设于1961年，是一家致力于通过信息技术提高医疗水平，保证病人安全的非营利性组织，并于2006年建立电子病历应用模型(EMR Adoption Model, EMRAM)[1]。HIMSS评审主要围绕电子病历系统展开，该标准评价的不仅仅是技术，还有这些技术的实际应用效果，即如何利用技术为病人服务，为医务人员服务。HIMSS根据实现功能的不同将电子病历应用水平划分为0～7级共8个等级[2]。而医院静脉用药调配中心(pharmacy intravenous admixture service, PIVAS)是在洁净环境下，由受过培训的药学专业人员（也包括护理人员）严格按照操作规程，对包括全肠外营养液(total parenteral nutrition, TPN)、普通药物、抗菌药物以及危害药品在内的药物进行集中审核和调配的部门[3]。在通过HIMSS 6级评审后，我院PIVAS在实际工作过程中仍然存在着药师审方过程不够精细化、个体化，各个用药闭环之间的信息不流通等问题。为此，我院PIVAS借助于HIMSS 7级评审之际，提升信息化服务水平，实现病人静脉输注药物的全程可追溯，以保障病人个体化药物使用。

1 医院PIVAS信息化服务现状及存在的问题

我院PIVAS内设的自动审方系统使复杂繁琐的医嘱审核工作变得相对简单高效。审方系统按时自动获取医嘱，审核包括医嘱重复、用法用量不适宜、药物相互作用以及溶媒选择不当等有问题的医嘱信息。当发现问题时，审方系统会对存在问题的医嘱用颜色标识。而药师则根据自动审方系统的提示再次确认问题医嘱，进一步判断是否予以拦截。我院PIVAS在HIMSS 6级评审的标准（表1）上实现了临床合理用药决策支持系统与审方系统的对接，当药师在进一步审核问题医嘱时可以调取相应的国内外指南、专家共识以及对应的药品说明书，便于药师在审核问题医嘱时更加科学严谨，保障病人的用药安全，具体流程见图1。同时，临床合理用药决策支持系统定期进行更新，以保证信息的准确可靠。

图1 PIVAS医嘱审核流程

表1 HIMSS EMRAM评级标准

在PIVAS内部，通过与发药系统相连接智能摆药系统、轨道传送系统以及轨道物流系统实现了摆药智能化、进仓智能化以及配送智能化；借助于二维码技术，对从药品收费开始的每一环节通过EDA扫描标签上的二维码记录相应节点信息，实现从药品调剂闭环、药品配送闭环、护士执行医嘱闭环以及病人用药闭环在内的多个用药闭环，保证静脉输液成品的可控性和可追溯性。但在实际工作中，由于医疗数据的共享存在障碍，PIVAS药师在医嘱审核时不能及时了解病人的个体化信息，导致医嘱审核过程中仍较为粗放，不能给予个体化的用药建议，例如不能及时发现病人用药禁忌，对于肝肾功能不全的病人不能很好地给出用药剂量调整的建议等，使PIVAS药师提供的药学服务不够精细化及个体化。与此同时，尽管目前实现了多个环节的用药闭环，但是各个环节之间的信息不流通，使得PIVAS药师不能及时了解护士药品接收情况、病人实际用药情况，从而影响病人后续药物的使用，给病人造成不便。为此，在医院积极提高医疗服务水平，创建HIMSS 7级信息化平台之际，PIVAS进一步完善了信息服务系统，妥善解决了上述存在的问题。

2 HIMSS 7级评审标准下医院PIVAS信息化服务实践结果

在医院积极创建HIMSS 7级信息化平台之际，PIVAS将原有的自动审方系统和临床、护理的医疗文书数据系统进行对接，药师在审方过程中可以随时浏览病人病历文书、检查检验结果，在原有的保证病人静脉输注药物使用安全、有效的基础上，进一步评估病人静脉输液药物使用的适宜性，并给予医生、护士个体化用药建议，包括是否存在用药禁忌、是否需要调整剂量、是否换用其他药物、是否调整药物滴注速度、选择中心静脉还是外周静脉给药等，使PIVAS药师的药学服务更加精细化、个体化，并充分渗透到病人用药的全过程。对于原有的审方流程也进行了相应的调整，见图2。

图2 HIMSS 7级评审标准下PIVAS医嘱审核流程

我院PIVAS通过与医院IT部门合作，借助已有的二维码技术，将原先的药品调剂闭环、药品配送闭环、护士执行医嘱闭环以及病人用药闭环等各个独立闭环的数据联通共享，解决了诸如医生不能及时了解病人静脉输注药物医嘱的审核、执行情况，护士不能了解药品的收费、发送情况，药师不能及时了解护士签收、执行药品情况等不便。实现从医生开具用药医嘱到病人实际使用静脉输液成品的用药全闭环，见图3，真正实现医生开具正确的药品，在正确的时间，按照正确的途径和剂量用于正确的病人。用药全闭环实行后，医生、药师、护士可以实时获取特定药品流转过程中的情况，包括发生环节、操作人、操作时间、操作内容以及操作结果等信息，便于及时做出判断和调整，必要时可以直接联系相应的操作人了解情况，保证每份药物用药闭环的实现。

图3 HIMSS 7级评审标准下医院用药流程全闭环

得益于用药闭环的实现以及PIVAS全覆盖的视频监控系统，为在发生静脉用药集中调配发生错误时运用追踪方法学(tracer methodology, TM)[4]明确差错环节提供便利。当PIVAS药师在发现调配药物存在差错的可能时，及时通过用药闭环系统了解药物所处的状态，定向拦截，以免可能存在差错的成品输液用于病人，造成不必要的医疗纠纷。同时，药师针对该份差错液体逆向追踪，按照药物从出仓到审方的顺序，对于可能出现的差错环节进行逐一分析，以进一步排除同一批次其他错误输液的可能。通过借助PIVAS的视频监控系统，药师能够迅速发现差错环节，及时处理，极大地提高了药师识别差错的正确率和缩短差错处理的时间。先前的研究表明，借助于视频监控系统可以有效地减少发现差错环节的时间，提高差错识别的正确率[5]，减少不必要的药品损耗，同时避免错误药物用至病人体内造成不必要的伤害。当找到产生差错的原因，有效落实责任制度，对在逆向追踪发现的差错或可能引起差错的环节利用PDCA (Plan-Do-Check-Action)循环来持续改进[6]。实施用药全闭环，使用药医嘱从开具到调配到执行的每一个环节都易于监测和控制，配合以逆向追踪分析和PCDA循环的持续改进，有效降低差错率，保证病人用药安全、及时，符合HIMSS致力于提高医疗质量的目的。

3 讨论

3.1 HIMSS 7级评审标准下医院PIVAS信息化服务特色

HIMSS评价标准旨在通过信息技术提高医疗水平，从而保证病人安全。为了进一步提高我院的医疗服务水平，全面符合HIMSS 7级评审标准，我院进一步完善了信息服务系统，并于2017年顺利通过HIMSS 7级的评审，成为全国首家通过HIMSS 7级评审的公立三级甲等医院，这也为提高PIVAS的信息化服务水平提供了契机，并将PIVAS的自动审方系统与全院医疗数据进行连接，药师在审方过程中可以随时获取病人的既往病历信息、用药信息、不良反应信息以及实时更新的检查检验结果等相应内容，使药师在审核病人静脉用药医嘱正确性、安全性的基础上更加着眼于判断评价病人用药的合理性以及个体化给药，实现药师从原先单纯药品供应到以病人为中心的全面药学服务的职能转变，更加有效地保障病人用药的安全、有效、适宜、合理。其次，在原先二维码技术的基础上，串联起之前相互独立的用药闭环，形成从医生开具医嘱到病人实际使用药物的完整的用药大闭环，闭环流程和上海交通大学附属第六人民医院文献报道的流程大致相仿[7]，但是研究依托于用药闭环数据的实时互通，使包括临床医生、药学部药师以及护理部护士在内的人员可以通过独立的工作平台系统随时了解特定静脉输注药物目前的状态，便于在必要时做出及时调整，保证病人用药及时。对于PIVAS药师而言，当出现可能存在差错的静脉输液成品时，可以通过用药闭环系统进行定位并及时拦截，以免用于病人身上，造成不必要的损害。同时借助于PIVAS全覆盖的视频监控系统，有助于药师及时发现发生差错的环节，以提高识别差错的正确率，减少不必要的药品浪费。先前的研究[5]也表明，依托于视频监控系统极大提高了PIVAS药师差错识别效率。

3.2 HIMSS 7级评审标准下未来医院PIVAS信息化服务升级方向

HIMSS 7级评审标准下，PIVAS实现了药师审方系统和全院医疗数据对接，为药师精细化审方、指导病人个体化用药提供了基础，但是在实际工作中，由于处方医嘱数量较多，药师精细化审方、个体化用药指导效率较低，影响病人的实际用药。为此，我院PIVAS后续将进一步升级自动审方系统，使其提供常见的、基础的个体化用药指导，分担药师的审方任务，提升药师精细化审方、个体化用药指导效率。我院PIVAS目前配备了包括智能摆药系统、轨道传送系统以及轨道物流系统，提高了PIVAS药品调剂以及药品配送的效率，尽管这些并未纳入到HIMSS 7级的评审要求中，但是其与HIMSS的宗旨是不谋而合的，其根本都在于利用信息技术为病人、为医务人员提供更好的服务。PIVAS对于智能信息系统的依赖程度较大，后续将逐步配备包括自动贴签机、自动分拣机以及自动调整药物机器人等多种智能设备，提升了PIVAS静脉输液的调剂、配送效率，保证病人及时使用药物，为病人提供更加优质的药学服务。

总之，HIMSS 7级评审标准助力于完善医院信息系统，可提升PIVAS药师审方的全面性，保障病人安全合理用药和个体化用药，有效提升了PIVAS药师工作效率。