鲁文婷 何梅 罗伟 周小清

伴随公立医院改革不断深入，绩效评价体系日趋成为医院管理者关注的重要内容。公立医院的绩效评价体系在完善和提高医院管理水平的同时，可提高公立医院公益性，是促进医院高质量发展的重要手段。

医生是医院日常工作的核心群体，公立医院医生绩效评价需要注重医生个体的贡献和成绩，在分配中体现公平公正、奖惩结合，以调动医生工作积极性。目前，较为常用的医生绩效评价包括疾病诊断相关分组(diagnosis related groups, DRGs)、医疗行为赋值法、以资源为基础的相对价值评比率(resource-based relative value scale, RBRVS)、关键绩效指标法(key performance indicator method, KPI)、平衡记分卡(balanced score card, BSC)[1-6]等。本着多劳多得，优绩优酬的原则，医院需要探索适合自身的，并且能够融合医院目标与医生绩效、评估医生劳动成果、体现医生劳动价值的绩效评价体系。

1 绩效改革的背景

为实现岗位绩效工资制度下的“同岗同薪同待遇”，公立医院在规模扩张阶段多选择以收支结余为主体的绩效分配管理方式[7]，把工作量和工作质量等作为辅助的考核内容，这种绩效分配模式，已经不能适应目前公立医院以质量效益为核心的发展要求，不利于公立医院发挥新一轮医药卫生体制改革要求的“公益性”功能[8]，很难体现医生的劳动价值、行业风险和医疗技术水平进步。目前，DRGs诊断分组相关工具被广泛地应用于医院绩效考核中，2017年，北京市医管局运用DRGs指标对22家市属医院进行绩效考核，选取了DRGs组的有效占比、病例组合指数(Case-Mix Index, CMI)、效率指数、低风险组死亡等指标，显示市属医院及相关临床专科的医疗能力逐年提高[9]。北京友谊医院采用门诊医疗行为赋值方法，建立了岗位管理绩效考核与分配的新机制，提升了院内精细化管理水平和门诊单元的工作量、工作效率、工作质量[10]。公立医院亟需探索一条能够体现医务人员知识价值和岗位价值、工作量和工作质量差异的、适合自身发展的绩效评价路径。

2 绩效改革的实施方法

2.1 数据测算与岗位评估

2018年上半年开始，第三方绩效评估公司入驻医院，对各临床科室日常运行基本情况开展调研，并对设有日间病房、辅检辅治等特殊诊疗服务的科室人员开展访谈，结合医院工作特点，确定符合医院发展需要和科室运行现状的岗位业绩计算方法；接着采用DRGs相关工具对近3年的病案首页进行DRGs和绩效数据测算，采用RBRVS方法从体力消耗、技术难度、工作时间、脑力付出、精神压力、医疗风险、身体危害、耗材成本8个方面对不同门诊诊疗项目进行测评，得到门诊医疗行为赋值得分。

2.2 科室绩效评价

科室岗位医疗业绩主要由住院诊疗成果、门诊诊疗成果、综合目标考核3部分构成。

住院诊疗成果的认定以工作量和工作难度为基础，借助DRGs分组管理工具，以出院病案的病历组合指数(CMI)、出院病人数量、总权重值为考核基点，全面考虑学科特点、时间和费用消耗等因素计算科室绩效点值（weight值）。CMI值代表医院诊疗技术难度水平，CMI值的高低反映了医院诊疗技术和服务能力的高低[11]，由于DRGs工具主要依据疾病的资源消耗，即费用消耗进行入组并计算CMI值，为进一步落实好三级公立医院绩效考核要求，计算科室绩效点值时剔除了西药费用、耗材费用因素，主要通过医疗服务收入体现住院诊疗成果。

门诊诊疗成果认定包括诊疗人次和医疗行为赋值两部分，诊疗人次代表医生的工作量，医疗行为赋值即根据门诊医疗行为的体力消耗、技术难度、工作时间、脑力付出、精神压力、医疗风险、身体危害、耗材成本等8个方面为医生门诊医疗行为进行打分赋值，相关科室均参与打分。门诊医疗行为主要包括门诊诊断、检查、治疗、检查结果的判读等，不对门诊西药处方和耗材处方进行赋值，医疗行为赋值方法体现了医生工作难易、复杂程度，对门诊疑难病人诊疗的激励力度更大，使医务人员的技术和劳动价值得到体现。

综合目标考核采用缺陷考核方法，参照国家卫生健康委发布的《三级公立医院绩效考核指标》，重点从医疗质量和运营效率两方面入手，考核科室的功能定位与资源效率、收支结构、医保费用控制、质量安全、医院感染管理、门诊服务流程、人才培养、满意度等情况。通过调整指标权重，使科室目标与医院战略相一致，对上述多维度目标进行缺陷考核，起到规范科室运营管理的作用。

2.3 责任组绩效评价

科室内部绩效分配以责任组为单元，参照责任组医疗业绩分配绩效；责任组内按照岗位评估结果划分各类岗级，医生竞聘上岗，按照岗位系数分配责任组内医生绩效。

责任组医疗业绩指标包括责任组的住院诊疗成果、组内医生门诊诊疗成果，与科室绩效评价方式相同；根据科室内部管理需要，建立综合考核指标体系，包括医疗质量、运营效率、医德医风、资源配置、科研项目等[12-13]，责任组医疗业绩考核指标示例见表1。

表1 责任组医疗业绩考核指标

责任组内部根据医生的岗位级别、个人能级分配绩效。责任组内医生岗位的设置参考主诊医师负责制，包括一级医生（组长）、二级医生、三级医生，在前期数据测算与实地访谈的基础上，确定了适合岗位工作量和工作难度的绩效系数，责任组内采用竞聘上岗，主要岗位及系数见表2。

表2 主要岗位及系数

同时在绩效评价体系中加入医生能级系数指标，按照医生职称、任职年限、诊疗能力、学术水平等指标评定医生能级系数，将能级与岗位级别相结合，占比10%左右，为医生搭建持续发展的职业生涯体系，能级系数评定见表3。

表3 医生能级系数

2.4 评价体系试点与改进

将绩效指标评价体系应用于试点医院，在实施过程中，在绩效管理部门与临床科室之间建立双向沟通机制，党委书记担任绩效改革小组组长，各部门主任全程参与，每月组织召开绩效改革项目推进会，及时解决反馈中收到的问题，通过交流，不断推动绩效评价体系改进，形成PDCA闭环，逐步构建有重点、有内涵、公开、透明的绩效评价体系。

3 应用效果评价

3.1 医疗服务工作量和服务效率提高

通过对医疗服务工作量和服务效率相关考核指标的不断调整，绩效改革激励了科室，提高了诊疗活动的工作量和效率。2019年与绩效改革前的2017年相比，全院门急诊人次、出院人次、手术台次等工作量指标均有明显上升；参与绩效改革的临床科室中，94.0%的科室门急诊人次数量相对上升，90.6%的科室出院人次数相对上升；手术科室中，86.7%的科室手术台次相对上升。工作效率方面，2019年85.3%的科室平均住院日相对2017年有所下降，全院平均住院日下降0.9天。

3.2 医疗服务难度提升助力分级诊疗政策落实

基于医生岗位医疗业绩的绩效评价体系，其门诊病人复杂程度和出院病人诊疗难度是影响评价结果的关键，收治疑难危重病人有利于提高责任组绩效考核分数。在新的绩效评价体系影响下，全院疑难危重症病人比例提高了13.6个百分点，86.0%的科室在2019年其疑难危重病人比例相对2017年有所上升。医院CMI值实现连续3年上升。

3.3 规范科室管理并在科室内形成良性竞争

通过绩效改革，倒逼科室开展规范、合理的医疗责任组划分，内科20 ～ 25张床为一组、外科15 ～20张床为一组，规定了每个责任组的人员构成、工作方式和责任组的修改流程，解决了长期存在的部分科室床位、人员分配不合理的问题。同时，在科内责任组间形成了“比学赶超”的良好氛围，绩效较差的责任组长主动查找自身问题，寻求解决方案。

3.4 完善岗位管理制度和职业生涯体系

在新的绩效评价体系下，医院建立了完善的岗位管理制度，岗位聘任与职称聘任分开，既解决了高年资、高职称医生难以管理的问题，也为年轻医生搭建了职业上升通道，在职称聘任的基础上，搭建起了更具激励性的职业生涯体系。2020年医院共有44岁以下的青年主任和医疗组长44人，占41.4%，与2018年相比提高了18.8个百分点。

4 讨论

4.1 基于医生岗位医疗业绩的绩效评价着重体现医务人员劳动价值

基于医生岗位医疗业绩的绩效评价在医院信息系统的支持下，应用DRGs工具评价住院业绩，应用门诊医疗行为赋值方法评价门诊业绩，二者相结合对不同岗位医生的医疗业绩进行直接、量化的评价。该评价体系在住院、门诊业绩的评价过程中，剔除了药品、耗材对绩效结果的影响，以诊疗业绩为基础，着重体现医务人员劳动价值；同时在综合目标考核中将药品、耗材使用情况作为控制性指标，持续监控指标变化情况，由运营管理科有针对性地开展督导。

4.2 病案首页质量是医生岗位医疗业绩考核的基础

完整的病案首页和准确的ICD编码是DRGs分组的基础[14]，也是医生岗位医疗业绩考核的基础，在这一绩效评价体系的影响下，全院对病案首页填写质量和病案首页编码质量的重视程度明显提升。绩效考核部门、医务处、临床科室应加强与病案科的沟通协作，提升临床医生对病案首页的重视程度，从多渠道为病案编码人员提供学习培训的机会，对临床科室开展病案首页填写的专项培训，提升临床医生对病案首页与疾病编码的认知与重视程度，不断提升医院病案首页质量。

4.3 基于医生岗位医疗业绩的绩效评价能够完善医院及科室管理

基于医生岗位医疗业绩的绩效评价体系经过1年多的实践应用，科室间、科室内的收入差距逐渐拉大，绩效激励效果明显，提高了医生工作的积极性和工作效率。有利于今后科室拓展学科优势，提高病种难度和床位周转率。对于弱势亚专业，应在提供学习进修机会、人才引进等方面给予政策倾斜；应认真执行责任组长竞争上岗制度，选择有能力、有干劲的医生担任责任组长。为了提升医院的整体竞争力，履行三级公立医院的社会责任，医院层面正逐步探索设立医事助理、科室经营助理等岗位，以帮助科室提高服务效率和诊疗难度。