王景民，马曼曼，高孟秋

(1.陕西省结核病防治院 陕西省第五人民医院内镜中心，陕西 西安 710100；2.陕西省结核病防治院 陕西省第五人民医院感染办公室，陕西 西安 710100；3.首都医科大学附属北京胸科医院结核二科，北京 101149)

中国是结核潜伏感染(Latent tuberculosis infection，LTBI)负担较重的国家，估计约有5.5亿人感染结核分枝杆菌，结核分枝杆菌感染检出率44.5%[1]。研究[2-3]显示恶性胸膜疾病占胸腔积液的29.6%，结核性胸膜炎约占胸腔积液的30%～60%。在结核感染率高、肿瘤发病率高的人群中，如何区分两种胸腔积液是临床医生亟需解决的问题。病原学和组织学是诊断胸膜结核的金标准，但胸腔积液中细菌含量低导致Ziehl-Neelsen染色和细菌培养不敏感[4-5]，致使目前结核性胸腔积液病原学阳性率低。胸膜活检虽可提高病原学阳性率，但为有创检查。恶性胸腔积液诊断的金标准为胸水和(或)胸膜组织中找到癌细胞，但是其阳性率不高，组织标本亦需要有创的胸膜活检才能获得。结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)是对结核分枝杆菌感染与否及结核病进行辅助性诊断的重要方法。患者感染结核分枝杆菌后，血液中致敏的效应T淋巴细胞会针对结核分枝杆菌特异性抗原(早期分泌抗原靶蛋白-6，ESAT-6；培养滤液蛋白-10，CFP-10)的再次侵入产生和分泌干扰素-γ(IFN-γ)，通过计数检测可了解IFN-γ特异性效应性T淋巴细胞的数量，对机体感染结核分枝杆菌的状态做出判断。然而，在结核病负担较高的国家，LTBI病例非常多，势必影响T-SPOT.TB排除结核的特异性。在结核病负担高的国家，这种检测作为诊断指标是值得怀疑的[6-7]。本研究对结核性和恶性胸腔积液T-SPOT.TB、外周血T-SPOT.TB及胸腔积液与外周血T-SPOT.TB差值进行比较，以便为鉴别结核性胸腔积液和恶性胸腔积液提供方法。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2016年1月至2018年6月北京胸科医院满足入组要求的所有诊断为结核性胸腔积液(结核性胸腔积液组，328例)和恶性胸腔积液(恶性肿瘤胸腔积液组，79例)的患者407例为研究对象。其中，结核性胸腔积液组男性249例，女性79 例，年龄38(26，59)岁；恶性肿瘤胸腔积液组男性42例，女性 37例，年龄63(51，73)岁。两组患者性别和年龄资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)。结核性胸腔积液病例纳入标准：①符合肺结核诊断标准(WS 288-2017)[8]；②外周血和胸腔积液均进行T-SPOT.TB检测；③抗结核治疗有效。恶性胸腔积液病例纳入标准：①胸水中找到肿瘤细胞[9]；②胸膜活检病理证实；③外周血和胸腔积液均进行T-SPOT.TB检测。排除标准：两组均排除原因不明的胸腔积液患者。

1.2 研究方法 收集所有入组患者的临床资料，由北京胸科医院分子免疫室专职人员按照检测标准和工作流程进行胸腔积液和外周血T-SPOT.TB检测，比较两组斑点形成细胞(SFC)数量及胸腔积液ESAT-6+CFP-10与外周血ESAT-6+CFP-10 SFC数量差值，分析T-SPOT.TB对结核性胸膜积液和恶性肿瘤胸腔积液的鉴别诊断效能。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析。数据为非正态性分布，计量资料采用M(P25，P75)表示。两组比较采用非参数Mann-WhitneyU秩和检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者胸腔积液ESAT-6、CFP-10及ESAT-6+CFP-10 SFC数量比较 见表1。结核性胸腔积液组胸腔积液中ESAT-6、CFP-10及ESAT-6+CFP-10 SFC数量高于恶性肿瘤胸腔积液组(均P<0.05)。

表1 两组患者胸腔积液ESAT-6、CFP-10及ESAT-6+CFP-10 SFC数量比较(个)

2.2 两组患者外周血ESAT-6、CFP-10及ESAT-6+CFP-10 SFC数量比较 见表2。结核性胸腔积液组外周血中ESAT-6、CFP-10及ESAT-6+CFP-10 SFC数量高于恶性肿瘤胸腔积液组(均P<0.05)。

表2 两组患者外周血ESAT-6、CFP-10及ESAT-6+CFP-10 SFC数量比较(个)

2.3 两组患者胸腔积液ESAT-6+CFP-10与外周血ESAT-6+CFP-10 SFC数量差值比较 结核性胸腔积液组胸腔积液ESAT-6+CFP-10与外周血ESAT-6+CFP-10 SFC数量差值为3234(1046，5350)，恶性肿瘤胸腔积液组胸腔积液ESAT-6+CFP-10与外周血ESAT-6+CFP-10 SFC数量差值为60(8，200)，结核性胸腔积液组高于恶性肿瘤胸腔积液组(Z=-10.556，P<0.05)。

2.4 T-SPOT.TB对结核性胸膜积液和恶性肿瘤胸腔积液的鉴别诊断效能 见表3。本研究应用受试者工作特征(ROC)曲线分析胸腔积液及外周血T-SPOT.TB在鉴别结核性胸膜积液和恶性肿瘤胸腔积液中的诊断效能，结果显示胸腔积液T-SPOT.TB较外周血T-SPOT.TB对结核性胸腔积液的辅助诊断价值更高。胸腔积液ESAT-6+CFP-10与外周血ESAT-6+CFP-10差值对鉴别结核性胸膜积液和恶性肿瘤胸腔积液有较高辅助诊断价值。

表3 T-SPOT.TB对结核性胸膜积液和恶性肿瘤胸腔积液的鉴别诊断效能

3 讨 论

恶性胸腔积液诊断的金标准为胸水和(或)胸膜组织中找到癌细胞，但是阳性率不高，组织标本亦需要有创的胸膜活检才能获得，尚需要有经验的病理医生才能确诊，在基层医院也不易获得诊断。胸膜活检术为有创手术操作且成本高，与胸腔积液和外周血标本的获取和检测相比更复杂，限制了其在临床的应用[10-13]。由于结核病流行情况不同，T-SPOT.TB在诊断活动性结核病的价值有不同的观点。国内多数文献报道T-SPOT.TB诊断活动性结核病的敏感度和特异度>70%。多项研究[14-17]表明，在结核性胸腔积液诊断效能方面，胸腔积液T-SPOT.TB明显优于外周血T-SPOT.TB。也有研究[18-22]表明各个研究之间存在不一致性，究其原因，可能与样本、诊断标准、流程等有关。

本研究显示，结核性胸腔积液组胸腔积液和外周血中ESAT-6、CFP-10及ESAT-6+CFP-10 SFC数量均高于恶性肿瘤胸腔积液组；结核性胸腔积液组胸腔积液ESAT-6+CFP-10与外周血ESAT-6+CFP-10 SFC数量差值高于恶性肿瘤胸腔积液组。另外，ROC曲线分析表明，胸腔积液ESAT-6诊断结核性胸腔积液的曲线下面积(AUC)为0.907(95%CI：0.878～0.935)，约登指数取最大值0.732时，截断值为370.00，对结核性胸腔积液诊断的敏感度是80.8%，特异度为92.4%；胸腔积液CFP-10诊断结核性胸腔积液的AUC为0.901(95%CI：0.871～0.930)，约登指数取最大值0.683时，截断值为200.00，对结核性胸腔积液诊断的敏感度是83.5%，特异度为84.8%；胸腔积液ESAT-6+CFP-10诊断结核性胸腔积液的AUC为0.918(95%CI：0.892～0.944)，约登指数取最大值0.734时，截断值为726.00，对结核性胸腔积液诊断的敏感度是82.3%，特异度为91.1%。经检测，外周血上述指标水平均低于胸腔积液，因此胸腔积液T-SPOT.TB检测对结核性胸腔积液具有较高的诊断价值。

此外，在79例恶性肿瘤胸腔积液中，外周血T-SOPT.TB检测阳性19例，判断合并结核潜伏感染，当以胸腔积液ESAT-6+CFP-10与外周血ESAT-6+CFP-10差值632.00为截断值时，73例为阴性，因此当联合外周血与胸腔积液减外周血T-SOPT.TB检测差值判断时，79例恶性肿瘤胸腔积液中73例为阴性，诊断非结核性疾病的特异性为92.4%，其诊断性能大大提高。从以上分析中，我们可以得出这样的结论，胸腔积液与外周血T-SOPT.TB检测差值不能够提高结核性胸腔积液的诊断水平，但可以明显提高非结核性即恶性肿瘤胸腔积液的诊断水平，从而提高结核性和恶性肿瘤胸腔积液的鉴别诊断水平。对结核性和恶性肿瘤胸腔积液患者，我们可以分两步判断：第一步，如果外周血和胸腔积液T-SOPT.TB检测均为阴性，基本可以排除结核，考虑肿瘤；第二步，如果外周血和胸腔积液T-SOPT.TB检测均为阳性，以胸腔积液与外周血T-SOPT.TB检测差值632.00为界值判断时，对结核性胸腔积液诊断的敏感度为80.5%，诊断非结核性疾病的特异性为92.4%。

在本研究中，胸腔积液T-SPOT.TB检测敏感度与外周血相近，但特异度比外周血高，与Losi等[23]研究结果(浆膜腔积液T-SPOT.TB检测在敏感度和特异度上均比外周血高)有所差异。本研究结果表明，结核性胸腔积液组胸水中T-SPOT.TB水平与恶性肿瘤胸腔积液组比较显著增高，且其诊断结核性胸膜炎的灵敏度和特异度均较高，与贾红彦等[24]研究结果基本一致。

综上所述，在结核病高负担国家用胸腔积液与外周血T-SOPT.TB检测差值的判断方法可能修正由于结核潜伏感染背景对胸腔积液检测结果的影响，可以提高对结核性胸腔积液疾病和恶性肿瘤胸腔积液疾病的临床鉴别诊断效能。