李秭蒽

（湖南工业大学法学院,湖南 长沙 410000）

我国老年人的健康状况不容乐观，超过1.8亿老年人患有慢性病，现阶段老年人群照护服务需求总量持续增加，根据中国老龄协会预测，到2035年我国需抚养的老年人比例可能达到50%，2050年甚至会超过67.9%。当前我国面临着家庭照护服务人员短缺，老年人群的照护需求难以得到满足，并且长期护理所需经费较高，个人很多情况下负担不起所需费用的困境。为保障老年人群享有长期护理的权利，基于平等原则与补充性原则，在我国发展长期护理保险制度将成为下阶段照护服务的强力支持，根据经济社会发展水平以及老年人群最实际的需要，对老年人给予基本生活、医疗、居住或者其他救助，依靠长期护理保险提供有效的护理保障或者经济补偿，将使得失能、半失能老年人家庭得以维系生活[1]。

1 长期护理保险制度改革探索历程及成效

1.1 制度的发端

我国建立长期护理保险制度的共识，最早形成于“十二五”时期，在此期间《中华人民共和国老年人权益保障法》进行了修订，从法律层面为长期护理保险制度建立的正当性与必要性提供了依据。到了“十三五”时期，相关政策明确指出我国需构建长期护理保险制度，如“十三五”规划纲要中提出现阶段我国可以探索建立长护险制度，并可以开展相应的试点工作；《“健康中国2030”规划纲要》中指出我国可发展多层次的长期护理保障；《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》中指出长护险、重度残疾护理补贴以及失能困难老人护理补贴等应做到相互衔接，提高资源利用率；《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》中提到保障老年人长期护理的基本需求，探索更多形式的保险筹资，鼓励老年人群投保商业型长护险产品[2]。

1.2 试点的探索

2016年我国在35个大中小城市开启长期护理保险试点工作。一是制度体系方面。较为完善的制度体系是长期护理保险运行的前提，长期护理保险制度涉及服务供给、鉴定评估、经办管理等各专业领域，各领域间实际上千差万别，对此需分别制定相应的专项管理制度，规范各专业领域的管理，才能使长期护理保险制度得以在各试点运行，是长护险制度运行的前提。第一批35个试点城市建立的制度体系基本上包括实施方案、实施细则、经办管理办法、失能评估管理办法、定点护理机构管理办法、服务项目规范与标准、结算管理办法等方面，较为完善的囊括了长期护理保险管理应有的各个方面[3]。二是运营内容。较为翔实的运营内容是长期护理保险运行的基础，长期护理保险的运营内容主要涉及日常鉴定评估、服务管理以及费用结算等方面，35个试点城市绝大多数采取的是由商业保险公司进行经办管理，负责日常运营，参保人提交申请后由商业保险公司进行受理、审核、评估，对符合要求的人群提供长期护理服务，并结算相应的费用。而主管机关负责制度建立与监督管理，真正实现了“政企结合，官办分离”的合作模式[4]。

1.3 试点改革推进及成效

2020年，国家在原有35个试点城市的基础上，扩大长护险试点城市范围，在湘潭市启动长期护理保险试点工作。根据第七次人口普查数据，湘潭市常住人口中，60岁以上人口为59.79万人，占比21.93%，65岁以上人口为46.04万人，占比16.89%，说明湘潭老龄化较为严重。《国家医保局 财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》发布后，湘潭市迅速响应，于2020年12月10日发布了《湘潭市长期护理保险制度试点实施方案》（以下简称《实施方案》）。湘潭试点在第一批试点的基础上，旨在满足重度失能人群的基本护理需求，建立与湘潭老龄化进程以及经济发展相互协调的长护险制度。主要表现在以下几点。

1.3.1 更为完善的制度体系加速长护险试点落地

湘潭于2020年发布《实施方案》后，2021年年初又发布了《湘潭市长期护理保险制度试点实施细则（试行）》，并在试点过程中不断制定和完善相关配套的各专项管理办法（如表1），现阶段已制定包括失能评定管理办法、定点护理服务机构管理办法、护理服务管理办法。更为完善的管理制度加速了湘潭长护险试点的落地，虽然结算管理、经办管理制度还未落地，但是湘潭试点长护险制度的内在体现较为完善。

表1 湘潭市试点长期护理保险制度体系

1.3.2 多元化筹资制度助推长护险持续运行

虽然我国长期护理保险制度还在初期探索阶段，但是《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》(以下简称《指导意见》)中明确指出要建立互助共济、责任共担的筹资机制，因此包括湘潭在内的试点城市采用的筹资角度类似于国际上普遍采用的长期护理的社会保障形式，即地方政府制定政策，由个人、企业、政府共同筹资来分担长期护理费用。而筹资渠道，前期启动阶段湘潭采取单一筹资模式从医保统筹基金划转一次性启动资金，后续则采用的是多元筹资模式。该种模式下，建立了以用人单位和个人缴费为主，政府补贴和社会互助相结合的多元化筹资模式，为失能人群提供长期护理保障[5]。筹资来源方面，湘潭市长期护理保险按年度进行筹资，由单位和个人按照比例进行分担，启动阶段从城镇基本医疗保险统筹基金一次性划拨500万元作为启动资金，不增加单位负担，上述资金使用完毕后，将开始从单位缴纳的职工医疗保障保险中划扣相应比例费用，个人部分也由职工基本医疗保险个人账户代扣代缴。筹资标准方面，湘潭市长期护理保险依据不同职工类型实行不同缴费比例。在职职工：用人单位缴费部分以基本医疗保险年缴费基数为标准，按0.12%的费率缴纳；个人部分以个人基本医疗保险年缴费基数为标准，按0.12%的费率由其职工基本医疗保险个人账户代扣代缴，无个人账户的，由其用人单位代扣代缴。退休人员：有个人账户的，以本人上年度养老退休金收入总额为基数，按0.24%的费率从个人账户中代扣代缴；无个人账户的，以上年度湖南省企业职工平均养老金为基数，按0.24%的费率由个人自行缴纳。灵活就业人员：以上年度湖南省全口径城镇单位就业人员平均工资为基数，按0.24%的费率由个人自行缴纳。对比其他试点城市，青岛、广州、长春三个试点主要依靠医保统筹基金划转的单一筹资模式，其他各试点城市基本采用多元筹资模式，并且筹资标准也根据当地经济状况有所不同（如表2）。通过与其他试点城市的筹资标准对比，湘潭试点在上述试点城市中的缴费基数较低，这样将导致其长期护理保障程度有限。

表2 部分试点城市长期护理保险筹资标准比较

1.3.3 因地制宜的参保制度进一步优化保障结构

一是参保范围方面。从已开展试点工作地区可知，长期护理保险的参保范围一般分为四类：城乡全覆盖、城镇全覆盖、职工全覆盖但居民部分覆盖、职工全覆盖[6]。湘潭采用的是第四种模式——职工全覆盖，即为城镇职工基本医疗保险的参保人员，包括在职职工、退休人员、灵活就业人员，在湘潭市参加城镇职工基本医疗保险的同时，参加长期护理保险，后续可综合经济发展水平、资金筹集能力等放宽至城乡居民医疗保险参保人员。二是保障范围。保障范围其实是长期护理保险待遇支付的条件，合理的保障范围直接影响该政策能否得以持续，并产生效果。可享受湘潭长期护理保险待遇的为重度失能状态持续6个月以上的人员，截至2021年4月湘潭市共有151名参保人员纳入长护险待遇保障范围。三是给付形式方面。目前，湘潭长期护理保险基金主要用于支付符合规定的机构和人员提供基本护理服务所发生的费用，包括基本生活照料费及医疗护理服务费。根据护理服务形式区分支付标准，其中医疗机构护理，二级及以上医疗机构其限额为100元/（人·天），一级及以下医疗机构其限额为80元/（人·天），由长护险基金支付70%，个人支付30%；养老机构护理，其限额为50元/（人·天），由长护险基金支付70%，个人支付30%；机构上门护理，其限额为40元/（人·天），由长护险基金支付80%，个人支付20%。待遇保障对象因特殊情况需要在异地长期居住的，按规定给予20元/（人·天）的小额补助。

1.3.4 专业化评估制度弥补失能标准缺失的不足

由于我国尚未建立统一的失能评估鉴定标准，无法制定国家标准，但湘潭根据当地的实际情况制定了《湘潭市长期护理保险失能评定管理办法（试行）》（以下简称《办法》），成立了由医保局、民政局、财政局、卫健委联合组成的失能评定委员会，以便于对失能进行评定管理。《办法》中指出按照《日常生活活动能力评定量表》对申请人能力进行评分，分数低于40分即为重度失能。截至2021年2月，湘潭市长期护理险申报共设6个网点线下申请，申请人也可通过线上进行申请。同时，湘潭市已从临床一线的医学、护理学、养老护理服务专家和相关工作人员中，甄选出160余名专业能力突出的评估专家和评估员，建立了湘潭市失能评定评估专家库和评估员库。其他部分试点地区涉及多部门管理，失能标准根据相关标准划分为不同等级，评定机构多为医疗、司法鉴定机构等（如表3）。对比其他试点城市，湘潭试点评估标准较为简单，未进一步细化，可能导致护理保险保障门槛较高。

表3 部分试点地区失能鉴定标准制度与需求评估认定机构

1.3.5 完善的服务制度扩大长期护理保险服务范围

湘潭长期护理保险服务制度较为完善，具体分为服务机构管理制度和护理服务管理制度。一是服务机构管理制度。湘潭护理服务机构分为三类，分别为医疗机构、养老机构、上门护理机构。申请成为长护险定点护理服务机构应具备的条件为依法成立，正式运营3个月以上，全国连锁机构可放宽至1个月以上，服务对象不少于10人。二是护理服务管理制度。针对为待遇保障对象提供的护理服务，全市建立统一的长护险护理服务项目和服务标准。护理服务项目范围包括三大类共计48项，分别为基本生活照料25项、医疗护理15项、康复训练8项，由具备相关专业资质的护理人员按规定的服务内容及服务标准开展护理服务。截至4月，湘潭已确定14家定点机构将为全市重度失能参保人员提供专业护理服务，包括医疗机构4家、养老机构8家、上门护理服务机构2家。

1.3.6 “互联网+”信息化管理便民利民

长期护理保险湘潭试点可在网上申报受理、联网结算和服务监控等，实现经办机构、服务机构与其他政府职能部门的信息互通，满足现代信息化发展的要求，也更加便民利民。

2 湘潭长期护理保险制度的主要不足

2.1 长护险法律法规保障不足——缺失专门法律法规

首先，我国对长期护理保险制度无专门的法律法规。现阶段，除开展试点工作的指导意见外，我国未就长期护理保险制度制定专门的法律，这一缺陷使得该制度无法可依[7]。其次，我国对长期护理保险制度的各项内容无专项法律法规。长期护理保险制度内的经办管理、失能评估管理、定点护理机构管理等内容均尚无立法层面的规定，造成了一些乱象的出现，并且各试点城市在制定实施细则和专项管理制度时无法可依，易发生失能人员权益受到侵害却无法得到有效救济，也不利于长期护理保险制度的推行[8]。

2.2 长护险制度内在体系不足——缺失部分专项管理制度

长期护理保险制度体系一般包含实施方案、实施细则、经办管理、失能评估管理、定点护理机构管理、服务项目规范和标准、结算管理等方面，各试点城市需要通过对长期护理保险各专项领域在实施方案和实施细则的基础上进一步明确和规范，才能减少实施过程中可能产生的障碍。湘潭试点目前已制定了多项专项管理制度，制度体系较为健全，但专项管理制度仍有缺失，如经办管理、结算管理制度暂未完成制定[9]，易引起某些管理问题，例如保险公司为商业性质的营利性企业，经办服务质量等需要专门的经办管理办法进行约束，以避免出现经办乱象等情况。一是经办管理制度。长期护理保险的经办模式一般情况下分为政府机构完全负责各项经办业务、政府机构与商业保险公司共同经办两种模式。政府机构与商业保险公司共同经办属于“管办分离”的模式，充分发挥商业保险公司专业能力，对长期护理保险政策宣传、失能评定申请的受理、组织评估、定点护理服务机构的管理等进行经办，而政府机构制定相应的标准进行监督，强化商业保险公司的服务、效率、管理等方面，提高长期护理保险服务质量[10]。湘潭试点目前具体经办业务采用由各级医保经办机构和公开招标的商业保险公司负责的模式。二是结算制度。长期护理保险产生的保险费一般情况下分为两种结算方式：一种是经办机构与护理服务机构定期结算费用，另一种则是经办机构对享受护理保险待遇人进行直接补贴。湘潭目前采取的是由经办的商业保险公司直接与护理机构定期结算费用的方式。

2.3 长护险制度内容不足——评估标准、参保范围、筹资标准不健全

一是评估标准较为单一。由于我国老年人长期护理工作正处于探索时期，在全国范围内未制定统一的长期护理保险失能评估标准，各试点城市一般情况下采用的是国际上广泛使用的《日常生活活动能力评定量表》（Barthel指数评定表）。该表评定指数等级较少，评定结果为15分和40分的人员服务待遇相同，这让分数较高本应享受更好护理服务的人员未能获得相应的服务，而分数较低的人员却获得了高于其失能情况的护理服务，造成了护理资源配置不当[11]。根据《办法》，“分数低于40分即为重度失能”，未细化失能人员等级，并根据不同等级的失能人员情况提供不同类别的服务。二是参保范围较窄。湘潭长期护理保险目前的参保人群为城镇职工基本医疗保险的参保人员，包括在职职工、退休人员、灵活就业人员，未覆盖城乡居民医保参保人员。并且城镇参保人员仅适用于重度失能人员，而较重失能人员、轻度失能人员以及失智人群未参保。三是筹资标准缺乏细化。根据《实施方案》，湘潭市职工、退休人员、灵活就业人士长期护理保险的缴费费率均为0.24%，未细化各类人员的收费标准，但上述人员的经济条件是各不相同的，以一类费率标准进行筹资不免造成一定的经济负担，不利于长护险的推广应用。

3 完善湘潭市长期护理保险制度具体路径

3.1 建立长期护理保险制度的法律体系

一是在国家层面建立长期护理保险制度法律体系。以《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》为基础，将长期护理保险纳入《中华人民共和国社会保险法》中，在法律层面上明确其地位；制定长期护理保险制度条例，将《中华人民共和国宪法》《中华人民共和国老年人权益保障法》《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规的内涵体现于长期护理保险制度法律法规之中；并为长护险制度建立各类专项法律，就长护险制度体系内的经办管理、失能评估管理等，建立专项法律，明确各项法律责任，完善长期护理保险制度的法律体系[12]。二是在湘潭试点完善长护险制度内在体系。出台经办管理、结算管理制度，不断完善湘潭长护险制度内在体系。

3.2 完善长期护理保险制度内容

首先应规范失能评定标准，建立全国统一标准的失能评定量表；然后细化筹资标准，根据不同经济能力的人群，在其力所能及的范围内筹集长护险资金；同时应扩大参保范围，从城镇职工医保人群扩大到城乡居民医保人群，将长护险保障范围下沉至农村，并且考虑将半失能、轻度失能以及失智人群纳入长期护理保险保障范围[13]。

3.3 逐步引入商业长护险，为社会型长护险提供补充

《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》中谈到“把商业保险建成社会保障体系的重要支柱，充分发挥商业保险对基本养老、医疗保险的补充作用”“创新养老保险产品服务，为不同群体提供个性化、差异化的养老保障”；《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》也提到鼓励开发商业长护险来满足老年人群不同层次的长期护理需求；同时，《中国保险业发展“十三五”规划纲要》中提到鼓励发展多种形式的商业护理保险，鼓励商业保险公司深入参与各类医保经办，扩大经办服务覆盖范围，提升管理效率。长期护理保险归根结底是与养老服务的发展相协同的，对此，为更好地带动长期护理保险制度的发展，在现有社会型长期护理保险的基础上，引入商业型长期护理保险，作为社会型长护险的补充，以市场机制调解长护险产业链的快速发展，使长护险更满足当下智能化、信息化、个性化的需求。同时，商业保险公司本身就是社会型长期护理保险的经办机构，其较为熟悉长护险的各个环节，商业型长护险的加入，能更好地释放长期护理服务市场的潜力[14-15]。

全覆盖的长期护理保险制度内容需要逐步统一，但目前我国长期护理保险制度建设还处于初级阶段，国家在顶层设计层面为试点实践预留了较多的空间，从不同试点城市的具体政策上可以看出各地区的制度内容差别较大，各方面制度均未统一，为此我国需要对各地的试点经验进行总结，在此基础上逐步建立统一的覆盖全国的长期护理保险制度。