杨阳，田丹丹，樊晓慧

(西北妇女儿童医院中医科，陕西 西安 710016)

0 引言

产后宫内残留是经阴道分娩后的常见病症，近年来发病率呈上升趋势[1]，如宫内残留物不能及时排出，容易引起产后子宫复旧不全、恶露持续时间延长、诱发盆腔感染等不良后果[2]，并且对产妇的心理状态影响较大，严重影响了产妇的身心健康[3]。目前西医对于产后宫内残留的处置方案主要为清宫术，或缩宫素保守治疗，定期复查，不效者行清宫术[4,5]。本次临床疗效研究主要针对于中药内服联合中医情志疗法治疗产后宫内残留的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选2020年5月至2020年11月期间于我院产科分娩，诊断为产后宫内残留的131例患者随机分为实验组66例和对照组65例，实验组脱落3例，对照组脱落2例。实验组采用中药联合中医情志疗法治疗，对照组采用缩宫素鼻喷雾剂治疗。患者年龄在24～41岁之间，妊娠次数1～4次，实验组初产41人、经产妇22人，对照组初产38人、经产妇25人。两组患者一般资料无统计学差异(P＞0.05)，两组具有可比性。

1.2 纳入标准及排除标准[6]

纳入标准：(1)正常经阴道分娩2周内；(2)B超提示宫内残留，且血HCG在正常范围内；(3)无认知障碍且同意入组配合研究。符合以上纳入标准，并排除有宫内感染、发热、有出血倾向或其他严重脏器功能障碍者。

1.3 治疗方法

1.3.1 实验组采用中药内服联合中医情志疗法治疗[7]

中药内服主方以生化汤[8]临证化裁。主方：当归、川芎、桃仁、炮姜、山楂、荆芥、益母草、川牛膝、红花、炙甘草。辨证分型：(1)腹痛剧者：加蒲黄、五灵脂、醋延胡索；(2)小腹寒凉者：加肉桂、小茴香(3)少气懒言疲乏者：加炙黄芪、党参。

中医情志疗法：(1)同理心支持 肯定产妇在孕产过程中的所有付出，表达医护人员会与产妇及家属共同面对产后出现的各种问题，针对产妇就产后宫内残留表达的担忧、畏惧等情绪给予积极回应并鼓励产妇配合治疗。(2)答疑科普 宣教产后相关知识、病情解释、告知治疗方案及过程、产褥期护理要点、注意事项，以及可能出现的不良反应等，消除患者无助沮丧、担忧焦虑等负面情绪。(3)疏导 治疗过程中如患者出现抑郁、焦虑情绪的，根据患者的文化水平、受教育程度、性格特点、日常喜好等因素，引导并鼓励患者通过向朋友诉说、适度的运动，如户外散步、产后瑜伽、唱歌、听音乐等方式缓解不良情绪。(4)情志相胜 根据七情，即喜、怒、忧、思、悲、恐、惊之间的相生相克规律，尤其是产后易出现的怒、恐、忧等情绪进行针对性的调节。

1.3.2 对照组采用缩宫素鼻喷雾剂治疗

缩宫素鼻喷雾剂(Oxytocin Nasal Spray四川美科制药，国药准字H20020045，规格5mL∶200单位)，使用方法：于哺乳前2～3min，采用坐姿，伸入鼻腔约1cm，左右鼻孔各1喷。

分别于治疗后1周、2周检查妇科B超、爱丁堡产后抑郁量表(EPDS)评分，产后42天回访爱丁堡产后抑郁量表(EPDS)评分情况。

1.4 疗效评价

1.4.1 疗效评价标准

治愈：B超检查无宫内残留；好转：B超提示宫内残留＜10mm；无效：B超提示宫内残留无减少，需要清宫术处理。总有效率=治愈率+好转率。

1.4.2 观察指标

妇科B超检查宫内残留物体积、子宫三径大小[9]、爱丁堡产后抑郁量表(EPDS)评分。爱丁堡产后抑郁量表(EPDS)包含10个项目的评估，每个项目赋值0～3分，0分：从未有过；1分：偶尔；2分：经常；3分：总是。得分与抑郁程度呈正比，可以有效识别产妇在产后的情绪适应状况，是我院产后患者产后42天常规复查的评估项目。10～12分：轻度产后抑郁；13～15分：中度产后抑郁；16分及以上：重度产后抑郁[10]。

1.5 统计学方法

将临床统计数据录入GraphPadPrism 7.03和SPSS 20.0进行统计学分析。计量资料用(±s)表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率(%)表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后子宫三径大小比较

数据分析显示，与治疗前比较，对照组子宫三径减小，差异均有统计学意义(P＜0.001)；治疗组子宫三径减小，差异均有统计学意义(P＜0.001)。治疗2周后治疗组子宫三径较对照组减小，差异均有统计学意义(P＜0.05)。详见表1。

表1 两组患者治疗前后子宫三径大小比较(±s，mm)

表1 两组患者治疗前后子宫三径大小比较(±s，mm)

组别 例数 治疗前 治疗后1周 治疗后2周对照组 63 240.40±5.99 200.60±5.00 177.80±3.31治疗组 63 248.10±6.48 203.80±5.60 163.80±3.21

2.2 两组患者治疗前后宫内组织物大小比较

数据分析显示，与治疗前相比较，治疗2周后，两组患者宫内组织物大小均减小，差异均有统计学意义(P＜0.001)，且治疗组优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组患者治疗前后宫内组织物大小比较(±s，mm)

表2 两组患者治疗前后宫内组织物大小比较(±s，mm)

组别 例数 治疗前 治疗后1周 治疗后2周对照组 63 72.87±3.01 32.30±3.42 8.79±1.84治疗组 63 71.39±2.93 31.67±3.58 3.28±1.44

2.3 两组患者治疗前后EPDS评分比较

数据分析显示，与治疗前相比，两组患者产后42天常规复查EPDS评分均下降，差异均有统计学意义(P＜0.001)；与对照组产后42天相比，治疗组EPDS评分下降明显，差异有统计学意义(P＜0.05)。详见图1。

图1 两组患者治疗前后EPDS评分比较

2.4 两组患者临床疗效观察

数据分析显示，治疗组总有效率93.7%，对照组总有效率33.3%，两组疗效对比，差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组患者临床疗效观察[n(%)]

3 讨论

现代医学认为产后宫内残留的主要因素是：多次宫腔操作史[4]、产后不足6月再次妊娠、宫腔感染等原因[11]。目前临床常规处理为清宫或缩宫素保守治疗，无效者行清宫术[12]。我院对于产后宫内残留患者常规采用缩宫素鼻喷雾剂治疗，缩宫素通过与子宫平滑肌相应受体结合，引起子宫的收缩，具有促进残留物排出的作用[13]。但产妇产后体内激素水平的波动和差异性，会对缩宫素的作用产生一定的影响，因此单一使用缩宫素鼻喷雾剂治疗产后宫内残留的临床效果并不理想[14]。不效者需要行清宫术处置。新产妇子宫绵软且较大，清宫术存在出血、感染、清宫不彻底导致二次清宫等风险[15]，同时临床普遍存在新产妇对清宫等宫腔操作畏惧、抗拒，产生较大的心理压力，表达希望能够保守治疗的产妇及家属众多。

中医学对于产后宫内残留的病因病机主要归纳为：寒凝、血瘀所致，中医学“胎衣不下”的诊断范畴[16]，产后多虚多瘀，因此在治疗的过程中主方使用加减生化汤，结合临证加减化裁，制定个性化中药口服方案，主方为：当归、川芎、桃仁、炮姜、山楂、荆芥、益母草、川牛膝、红花、炙甘草。其中当归为妇科要药，补血活血，与川芎、桃仁相伍，具有行气活血，祛瘀生新的功效；炮姜温经止痛，善治产后寒凝胞宫所致淤血阻滞；荆芥疏肝解郁，针对产后肝气不舒，情志不畅，气滞血瘀；山楂善活血化瘀，长于缓解产后瘀滞胞宫；益母草为“产后要药”，可助力缩宫排旧，化瘀生新；川牛膝善治产后腹痛、胞衣不下，与红花、桃仁、当归等配伍共治产后淤血诸证，促胎衣娩出，清畅胞宫。现代药理学研究，生化汤具有温经活血化瘀的功效。有研究结果显示，生化汤可以增强产后大鼠子宫兴奋性，促进腔内残留组织的排出，利于子宫内膜修复与再生。对于盆腔环境的改善，加快局部渗出物的吸收，对于产后胎膜剥脱不全者、人流术后导致的出血具有较好的治疗效果[17]。

结合临床工作经验，因产程耗气耗力，面对家庭人员结构改变、家庭角色改变、身体机能下降、同时对新生儿护理技能的缺乏，加之融媒体时代讯息爆炸，产后患者接触到的信息过于繁杂，易出现焦虑、沮丧、恐惧甚至绝望等情绪[18]。中药内服联合中医情志疗法期间，可根据患者实际情况辨证论治，加强医患沟通，建立患者信心，有效舒缓情绪，有利于患者依从性的提高。服药期间产妇可坚持母乳喂养，促进子宫收缩、复旧，促进宫内残留物的排出以及宫内积血的吸收。

本研究中药内服联合中医情志疗法组，有效降低了产后宫内残留患者清宫率，规避了新产后的手术风险，同时有效改善了患者产后心理状态，减小了产后宫内残留对患者带来的伤害，临床工作中该方案也得到患者及患者家属的认可，接受度高。

综上所述，中药联合中医情志疗法治疗产后宫内残留的疗效，优于缩宫素鼻喷雾剂。中药内服联合中医情志疗法在治疗产后宫内残留中具有一定的优势，疗效确切，适于临床推广。