王华妍，吴志娟，鲍玉梅，尹 孜

（南京医科大学附属淮安第一医院肝胆外科，淮安 223399)

低分子肝素是心内科最常用的抗凝药物之一[1]，其半衰期较长、生物利用度高达90%、效果显著[2]。低分子肝素皮下注射后局部浓度高，较易引起局部皮下出血[3]，且伴注射部位疼痛[4]。国外报道[5]出血率为69%，国内报道[6]出血率为55.8%。轻度出血患者可自行恢复[7]，中重度出血恢复较慢，影响患者美观并引起注射部位中重度疼痛。研究[8-10]报道，皮下注射低分子肝素引起中重度出血，严重者可导致8 cm×10 cm 大面积血肿，延长患者的住院时间，降低患者满意度。因此，减少皮下注射低分子肝素造成的中重度出血，对缩短患者住院时间，提高满意度意义重大。南京医科大学附属淮安第一医院心内科自2019年3—8 月开展了主题为“降低低分子肝素皮下注射中重度出血发生率”的问题解决型品管圈（quality control circle，QCC)活动，取得良好的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析心内1 科和2 科开展“爱心圈”的问题解决型QCC 活动前（2018 年9 月—2019 年2 月，常规组)和活动后（2019 年3—8 月，改良组)急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS)患者各318 例的病历资料。入选标准:（1)入院诊断为ACS；（2)血小板、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT)及肝肾功能正常；（3)皮下注射低分子肝素；（4)患者知情同意。排除标准:（1)肝素过敏；（2)血凝障碍性疾病；（3)中重度肝肾功能不全。两组一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05)（表1)，具有可比性。

表1 两组ACS 患者一般资料的比较（，n)

表1 两组ACS 患者一般资料的比较（，n)

1.2 护理方法

1.2.1 常规组 所有护士均通过医院低分子肝素皮下注射考核，常规组按照常规考核标准注射方法，注射完毕填写床尾低分子肝素登记表，同时做好宣教。

1.2.2 改良组 开展“爱心圈”问题解决型QCC 活动。

1.2.2.1 成立QCC 小组 QCC 小组共有11 名成员，均为科室中青年骨干人才，其中辅导员1 名，承担品管圈的协调和辅导角色；圈长1 名，负责拟定活动计划、确定小组及个人分工等；圈员9 名，主要配合辅导员及圈长完成分配的任务、落实工作，确保活动按计划进行。

1.2.2.2 主题选定与计划拟定 全体圈员根据重要性、迫切性、圈能力、上级政策四维权重评分表，结合主题评价表体系，选定总分48.6 分，排名第一的“降低低分子肝素皮下注射中重度出血发生率”为本次活动的主题，低分子肝素皮下注射中重度出血发生率是指低分子肝素中重度出血发生例次/低分子肝素中重度出血总例次。拟定具体主题计划表，安排好计划进度和实际进度。

1.2.2.3 现状把握与目标设定（1)现状把握:根据现状流程图，找出本期活动重点，自制登记表（分解操作关键点)和调查表，查检2019 年3 月11—31 日注射低分子肝素的患者318 例。根据调查结果，结合孟宪静等[11]的研究，中重度皮下出血衡量指标:皮下注射后出现瘀斑最大径≥1 cm 或瘀斑面积≥1 cm×1 cm（包括局部硬结与血肿)，用软尺测定瘀斑长和宽，计算面积。注射及停留时间＜10 s，注射部位选择不合理，患者健康教育效果差为改善重点。（2)目标设定:目标值=现状值-改善值=现状值-（现况值×改善重点×圈能力)=31.76-（31.76×81.25%×74.30%)，目标值为12.59%。

1.2.2.4 解析与真因验证 全体圈员通过对人机料法环解析，利用鱼骨图分析，结合护士实际操作，绘制要因评价表，通过80/20 原则，总分＞34 分为要因，共7 大要因:推注时间不正确、停留时间不正确、护士宣教不到位、体位摆放不规范、注射前未捏紧皮肤、未跟踪督查、新进岗及轮转人员培训不到位。根据要因，制定真因验证查检表，查检2019 年4 月1—21日，皮下注射322 例次，确定3 大真因:操作流程不完善、培训不足、健康教育工具单一。

1.2.2.5 对策拟定 根据3 大真因，制定对策拟定表，全体圈员根据对策原因，提出多个对策方案。根据80/20 定律，＞132 分为有效对策，辅导员和圈长根据有效对策，最终整合出3 大对策内容:完善操作流程、修订评分标准，改进护士培训机制，制作形式多样的健康教育材料，并制定相应的对策实施时间和责任人。

1.2.2.6 对策拟定与实施（1)“完善操作流程、修订评分标准”真因改进方案:①全体圈员根据实际操作中存在疑惑的问题，梳理存在争议的操作环节，查阅文献，广泛循证；②完善低分子肝素皮下注射操作流程，修订评分标准、制作操作彩图版，制作皮下注射轮换卡；③购买定时器；④经全科会议讨论定稿。（2)“改进护士培训机制”真因改进方案:①制定科室培训计划；②科内学习低分子肝素钠皮下注射相关知识及流程、评分标准等；③专人进行操作演示；④将标准操作拍成视频，发送科室qq 群及微信群；⑤进行全体护理人员一对一的考核；⑥根据科室考核计划，全体护理人员不定期考核。（3)“制作形式多样的健康教育材料”真因改进方案:①制定低分子肝素钠皮下注射宣教患者版及护士彩图版，悬挂于每个病房；②制作低分子肝素钠皮下注射视频，将视频播放器放于健教室内，供患者观看，每日循环播放；③加强全科护士沟通技巧培训；④药师对病区所有进行注射的患者根据其个性特征一对一健康教育，病区助理对健康教育内容进行督查，采用反问式询问至患者掌握为止。

1.3 评价指标（1)中重度皮下出血的发生率；（2)患者满意度，患者出院前填写低分子肝素满意度调查表，调查表采用Likert 5 级标度法[12]，分为很满意、满意、一般、不满意、很不满意，满意率=（很满意+满意)/（很满意+满意+一般满意+不满意+很不满意)×100%，匿名填写；（3)住院平均时间；（4)护理治疗总费用。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料符合正态分布，以表示，采用t 检验；计数资料以频数或%表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者中重度出血发生率及满意度比较 改良组皮下注射低分子肝素中重度出血率及患者满意度均明显低于常规组（P＜0.05)，见表2。

表2 两组中重度出血发生率及满意度比较（n，%)

2.2 两组患者住院平均时间及护理治疗总费用比较 改良组患者住院时间短于常规组，护理治疗总费用少于常规组（均P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者平均住院时间及护理治疗总费用比较（)

表3 两组患者平均住院时间及护理治疗总费用比较（)

3 讨论

ACS 患者是心内科的主要收治对象，为预防和减少深静脉血栓形成，予皮下注射低分子肝素抗凝治疗，患者同时还需口服其他抗血小板聚集药物，对患者出血和凝血功能造成影响，使ACS 患者更易发生出血[13-14]，从而造成患者对护理工作的不信任及心理紧张焦虑，恶化医护患之间的关系[15]。

QCC 的优点:（1)降低患者皮下注射低分子肝素中重度出血发生率，提高患者满意度[16-17]。通过QCC活动，改良组梳理操作存在争议的4 个环节:①制定皮下注射轮换表卡[18-19]，轮换表中点对准肚脐部位，左右对称竖轴相当于腹部中线，卡边缘一共14 个圆圈，每个圆圈注射间隔2 cm，圆圈旁边的数字1～7，表明周一到周日的注射顺序，蓝色数字代表早晨，红色数字代表晚上，注射后，护士在床尾登记表标注此次注射的点位，便于白班责任组长每天督查，此卡定位准确，避免同一部位多次注射。②注射前指导患者取屈膝仰卧位[20-21]，腹部放松，方便护士提起注射部位皮肤，使毛细血管松弛弯曲，减少对局部毛细血管的损伤，有效降低皮下出血的发生率，并加快药液扩散速度，减轻疼痛，提高患者满意度。③注射10 s 并停留10 s[22]，可明显减少注射部位皮下出血及疼痛感，耗时少，便于操作，并有效缓解患者紧张、恐惧感。④拔针后无需按压[23-24]，不会增加局部中重度皮下出血发生率，可以降低注射部位疼痛、淤血发生率。科室对4 个操作环节，统一标准，修改操作流程，QCC 活动通过统一示教培训考核，提高各圈员综合素养及专科技能，规范临床操作行为，降低中重度出血发生率。开展QCC 活动后，中重度皮下出血发生率由31.76%下降至11.01%，目标达成率109.28%。推移图显示，改善后1、3、6 个月中重度出血发生率均明显降低，效果显著。同时，由于中重度出血发生率降低，宣教多元化，宣教到位，患者及家属知晓此操作的适应证、禁忌证、注意事项、配合要点及健康宣教内容，提高自我观察的意识及能力，患者对医疗护理工作表示肯定。（2)降低患者住院平均时间及护理治疗总费用。结果显示，改良组住院平均时间及护理治疗总费用明显低于常规组，同李蕊等[25]的报道一致。通过QCC，即便有并发症，患者能及时感知，通知医护人员，早期干预，可降低患者住院平均时间及护理治疗总费用，对提高其治疗方案可行性、改善患者不良心理情绪、建立良好的医护患关系等均有积极的影响。

综上所述，QCC 活动可降低ACS 患者皮下注射低分子肝素中重度出血发生率，缩短住院平均时间及降低护理治疗总费用，提高患者满意度，值得临床推广。