桑圣梅，赵春梅

（江苏省南通市第一人民医院大内科，南通 226001)

内科住院患者以老年人居多，机体反应能力及平衡协调能力均降低；多患有心脑血管疾病、糖尿病、骨质疏松等多种慢性基础疾病；需长期服用降压药、降糖药、镇静催眠等多种药物；慢性病患者反复住院，家庭支持系统减弱，成为住院跌倒的高危人群。研究[1-2]显示老年住院患者跌倒发生率为2.2%～18.0%，其中4%～6%会发生严重损伤。《护理敏感质量指标实用手册（2016 年版)》指出，跌倒是一项护理质量敏感指标，以此为抓手，有助于护理人员以点带面地进行重点管控[3]。“最新国际患者安全目标”及“最新国内十大患者安全目标”都将“防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害，保障患者安全”作为中国医院协会制定患者的安全目标之一[4]。

根本原因分析法（root cause analysis，RCA)是回溯医疗不良事件的一种有效的分析工具[5]，该方法分析的重点在于整个系统及过程的改善，而非仅限于个人执行层面上的检讨[6-7]，是降低护理风险、有效提升护理安全与护理服务品质的有效工具[8-10]，得到了国内外医疗界的广泛重视[11]。本文回顾性分析南通市第一人民医院大内科片区发生跌倒不良事件58 例患者的临床资料，应用RCA 探究导致患者发生跌倒的根本原因，制定护理安全对策。

1 临床资料

1.1 一般资料 58 例中男34 例，女24 例；51～70岁20 例，＞70 岁38 例；基础疾病:心血管系统疾病25 例，神经系统疾病17 例，消化系统疾病7 例，肿瘤疾病6 例，内分泌系统3 例。

1.2 RCA 实施过程

1.2.1 成立RCA 小组 邀请RCA 专业人员对大内科20 名护士长进行RCA 基本原理、实施步骤等相关知识的培训，结合案例进行应用，经理论考核选择成绩优秀的10 位护士长组成RCA 小组并进行分工，其中2 名科护士长任组长。小组成员从不良事件信息上报系统中获取2015 年1 月—2017 年12 月大内科发生的跌倒事件（由发生跌倒科室的值班护士在24 h 内上报系统)，具体内容包括:跌倒发生例数、事件经过、处理措施等；从病案系统中获取患者的基本信息、住院时长（按日计数)，进行跌倒发生的相关因素的分析。汇总58 例跌倒事件，分别从跌倒发生的时间、地点、患者和陪护的状态及值班护理人员资质等方面分析发现:62.1%发生在患者如厕时，可见患者如厕时发生跌倒的风险最大；夜间和晨起为跌倒高发时段，占69.0%，说明跌倒易发生在老年患者体位改变时；无生活自理能力完全依赖他人协助的患者跌倒发生率仅占6.9%，而生活完全能自理和部分自理的患者分别占48.3%和44.8%，符合临床上老年患者过分高估自己不听从劝阻的性格；跌倒人群中77.6%为首次跌倒，60.3%为跌倒评分高危人群，58.6%患者跌倒时有家属陪伴，说明防跌倒风险评估和宣教效果不佳，未能引起患者及家属足够重视；跌倒事件在N1、N2、N3 级护士值班期间均有发生，其中N1 级占46.6%，N2 及N3 级占53.4%，说明患者跌倒事件发生是多种原因所致，与护理人员的专业能力关联性不大。

1.2.2 跌倒原因分析 将58 例跌倒不良事件的原因按照“人员、材料、环节”进行分类，见图1。

图1 住院患者发生跌倒原因分析鱼骨图

1.2.3 确定根本原因 RCA 小组成员进行“头脑风暴”，使用“鱼骨图”对每项要因进行分析，通过查检、验证，列出近端原因后，小组成员逐一进行论证，理清各原因之间的联系，遵循“80/20 原则”挖掘其隐藏的根本原因[12]。通过以下3 个问题来区别根本原因与近端原因[13]:（1)当此原因不存在时，该问题还会发生吗？（2)如果原因被纠正，此问题还会因相同因素而再次发生吗？（3)原因纠正后还会导致类似事件的发生吗？答“否”者为根本原因，答“是”者则为近端原因。经过多次讨论，找出住院患者跌倒的根本原因有:（1)患者高估自己或依从性较差；患者或陪护人员对预防跌倒的安全意识欠缺、未参与到预防跌倒风险管理中。（2)跌倒风险评分不准或过度依赖分值，对高危人员未列入交班重点关注。（3)防跌倒宣教说教式形式单一。

1.2.4 防范跌倒策略

1.2.4.1 鼓励患者及家属参与跌倒风险评估 中国医院协会患者安全目标内容之一是鼓励患者及家属主动参与患者安全管控，因此RCA 小组制订了《防跌倒知识宣教单》，由责任护士与患者及家属共同完成风险评估，让患方勾选其存在的易跌倒因素，护士协助其选择个性化防跌倒措施，同时对留陪人员职责也进行告知。

1.2.4.2 跌倒风险评估与高危人群的甄别 跌倒的发生是多种因素叠加的累积效应[14]，Morse 评估量表[15]是一种用来评估、筛选跌倒高危人群的工具，量表共6 个条目125 分，评分＞45 分为跌倒高风险，得分越高表示跌倒风险越大，我院将Morse 评估量表常规应用于入院患者的风险筛查中。根本原因分析中发现患者存在单项高危风险时，如中重度贫血、视力障碍、步态不稳、疲乏等，即使Morse 评分＜45 分也是易跌倒高危人群。因此对于跌倒评分＞45 分及存在单项跌倒风险者，均需在患者床头悬挂醒目警示标识，将分值及单项风险点进行红笔标注，列入各班交接班内容，让中夜班护士在工作中快速识别巡视重点对象，给予重点关注。

1.2.4.3 后果教育宣教形式 目前临床上以口头、公休座谈会、讲座等说教式、填鸭式宣教为主，在对58 例事件进行根本原因分析时发现跌倒事件在各个能级护士值班时均有发生，可见安全宣教存在普遍效果不佳的现象。有研究[16]表明，患者在接受健康宣教后，40%～80%的信息被直接忘记或近50%的信息被错误理解。RCA 小组尝试进行后果教育，将以往发生的因跌倒导致患者头面部淤血、血肿、颅脑外伤、肢体骨折、软组织挫伤、表皮缝合等后果以图片的形式制作成宣教图册（将图片中患者面部马赛克淡化)，进行警示教育，强调跌倒所致的严重后果及由此增加的身体、经济等方面的额外负担。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0 软件进行χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

1.4 结果 通过对已发生的58 例跌倒事件的根本原因进行分析，寻找针对性对策，在大内科进行培训、落实并追踪效果，跌倒事件的发生率较RCA 实施前明显下降（P＜0.05)，见表1。

表1 RCA 实施前后跌倒事件发生比较（n，%)

2 讨论

RCA 作为一种质量控制模式，主要作用在于回顾事件发生过程，探讨事件发生的原因，找出系统或流程中存在的问题，提出切实可行的计划并指导组织实施[17]，为护理人员提供了一种系统科学的护理安全管控方法。实施RCA 过程中，小组成员掌握了用查检表收集数据、开展“头脑风暴法”和绘制“鱼骨图”进行原因分析、遵循“80/20 原则”挖掘真因，从多角度多层次提出针对性措施，降低同类不良事件的发生频次，以此改变传统质量检查只解决单一事件、治标不治本的缺点[18]。

58 例患者中58.6%的患者跌倒时有家属陪护却未能阻止跌倒的发生，由此可见家属未充分认识到患者存在的跌倒风险是导致患者发生跌倒的重要原因之一；而临床护士在进行跌倒风险评估时，常凭借主观判断独自进行，未引导患者及家属共同参与风险评估中，而是被动地接受宣教和告知预防跌倒的方法，使得患者及家属的配合度及重视度不高。通过自制《防跌倒知识宣教单》的使用，让患者及家属主动参与到预防跌倒事件的发生，增进自我防范意识，提高配合度和依从性，充分发挥陪护作用，能有效预防患者的意外风险[19]。跌倒评估的准确性与及时性对预防患者跌倒意义重大，但58 例跌倒患者中，有23 例Morse 评分＜45 分，说明分值不是识别易跌倒人群的唯一因素，进一步探究将患者存在单项高危风险时，也列入易跌倒高危人群中，提高护士对跌倒高危患者的精准识别。跌倒以预防为主，而预防的关键是宣教与措施的落实。健康宣教能力是护士必须具备的一项能力，其自身对跌倒重视与知识掌握程度将直接影响宣教效果[20]。选择合适的宣教方式直接影响宣教效果，图片后果教育给患者及家属强烈的视觉冲击，使家属陪护的配合度和预防患者跌倒措施的知晓度以及患者的依从性均有所改善。58 例跌倒事件中患者如厕22 例、起床取物8 例，警示护理人员需要关注并及时满足患者生活所需也是防范跌倒的重要措施之一。通过对跌倒事件的根本原因分析，制定并实施针对性防范措施，2018 年内科片区住院患者发生跌倒事件12 起，发生率较RCA 实施前显著下降。

总之，预防跌倒是一个系统工程，涉及到多个环节、需要医师、护士、后勤、患者及家属等共同参与，以形成促进护理质量持续改进的长效机制。2018 年发生的12 例跌倒事件中，2 例是工勤人员使用轮椅护送患者外出检查刹车未固定导致；1 例是首次使用气垫床患者下床时，由于床面被抬高患者踩空所致。反思在预防跌倒发生的护理对策中，忽视了对工勤人员的工作指导与监管，弱化了转运工具的性能检查与维护。在今后的工作中将工勤人员纳入管理对象，对转运的规范、搀扶患者的姿势等进行培训与考核；定期检查医疗设施的性能，发现老化损坏，及时联系后勤设备等保障部门进行维修，保障其性能完好，消除各种安全隐患，为患者提供优质安全的医疗护理服务，继续降低跌倒风险因素，降低跌倒不良事件的发生率。