黄 龑，陆玉华，王志伟，朱沙俊，郭青松*

（南通大学附属医院肝胆胰脾外科，南通 226001)

随着腹腔镜、胆道镜及缝合技术的逐步提升和缝合材料的不断改进，认可并选择腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的医师越来越多。不同于经十二指肠镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)+内镜下乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST)和腹腔镜下胆囊切除术分期手术的治疗方案，腹腔镜下胆总管切开探查取石+胆囊切除术具有避免内镜操作可能带来的如胰腺炎、Oddis 括约肌损伤等并发症的优势，且能同时处理肝内胆管结石，既扩大了治疗覆盖面又缩短了住院时间。然而，胆总管切开探查取石术后常规放置T 管不仅带来胆道逆行感染、拔管后胆漏等T 管相关并发症，也会因为胆汁外流、电解质丢失延长患者的恢复时间，降低术后的生活质量[1]。因此，打开胆总管后常规放弃一期缝合被认为并不合理。目前在一定条件下选择胆总管一期缝合取得了较好的疗效[2]。现回顾分析南通大学附属医院肝胆胰脾外科2018 年1 月—2020 年7 月期间实施腹腔镜下胆总管切开探查术233 例患者的病历资料，探讨腹腔镜下胆总管一期缝合术的安全性、有效性及不同缝合方法的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 233 例患者中术后腹腔镜下放置T管引流89 例，行腹腔镜下胆总管一期缝合144 例，符合以下全部条件即可纳入腹腔镜胆总管一期缝合:（1)术前核磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatogrphy，MRCP)明确存在肝外胆管结石，无合并肝胆胰恶性肿瘤性疾病；（2)胆总管下端通畅无狭窄且炎症不重，Oddis 括约肌功能正常，既往无胆管炎反复发作病史；（3)胆管结石取石过程顺利，胆道镜反复确认或术中胆管造影确认肝内肝外胆管结石已取净；（4)胆总管直径≥1.0 cm。腹腔镜下胆总管一期缝合手术均由年资、水平、操作习惯相近的两组医师完成，其中行间断缝合62 例，连续缝合82 例。两组患者在年龄、术前黄疸、胆总管直径等方面差异均无统计学意义（均P＞0.05)（表1)。

表1 腹腔镜下胆总管一期缝合两组患者基本情况的比较（)

表1 腹腔镜下胆总管一期缝合两组患者基本情况的比较（)

1.2 手术方法 术前所有患者完成常规项目检查并行MRCP 以了解肝内肝外胆道和胰管情况，如无法配合完成MRCP 即行B 超、腹部增强CT 或ERCP检查。手术常规采用四孔法进行操作，即脐下建立气腹插入腹腔镜，剑突下10 mm 戳孔作为主操作孔，右侧腋前线肋缘下及右侧锁骨中线肋缘下各置5 mm戳孔作为辅助操作孔。胆囊处理完毕后分离肝外胆管前方脂肪结缔组织，显露肝总管及胆总管十二指肠上段，纵行剪开胆总管前壁1.0～2.0 cm，经主操作孔置入胆道镜取石，确认符合上述胆总管一期缝合指征且胆道镜下见胆总管下端乳头能自主开口后撤出胆道镜，准备一期关闭胆总管。（1)连续缝合:选用4-0单向倒刺线（V-lock)缝合，全层缝合胆管壁，第1 针起始超过切口上方1.5 mm，纵向针距约2.0 mm，横向边距1.5～2.0 mm，每缝合2～3 针收紧倒刺缝线，缝合至超过胆总管切口下缘1.5 mm 处胆管壁，使用5 mm 的Hem-o-lock 紧贴胆管壁表面锁扣住末端倒刺线后剪断多余缝线；（2)间断缝合:选用4-0 可吸收缝线，第1 针和最后1 针均超过胆管壁切口，每缝合1 针完成打结，提起缝线以利于下1 针缝合，针距要求同连续缝合。术后均于winslow 孔留置腹腔引流管1 根。术后予预防感染、对症支持治疗，术后第1 天常规复查血常规、肝功能并改流质饮食。

1.3 观察指标 住院期间记录手术缝合时间、术后住院时间、术后胆漏发生情况，术后随访6 个月跟踪术后胆管炎、胆道狭窄发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计软件进行处理，计量资料以表示，采用t 检验，计数资料采用χ2检验，其中术后住院时间采用单因素方差分析。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

连续缝合组术中缝合胆管时间较间断缝合组显著缩短（P＜0.05)。术后住院时间胆总管一期缝合两组相比差异无统计学意义（P=0.084)，放置T 管组患者由于大量体液电解质丢失，术后平均住院时间显著长于胆总管一期缝合者（P＜0.05)。连续缝合组和间断缝合组各有1 例术后胆汁样引流液多，术后前3 d 均＞100 mL，但在充分的引流和对症支持治疗后好转，未出现腹膜炎等并发症，胆总管一期缝合的两组相比差异无统计学意义（P＞0.05)，见表2。两组均未出现胆道狭窄或肝外阻塞性黄疸致再次入院治疗者。

表2 3 组患者临床疗效的比较（，n，%)

表2 3 组患者临床疗效的比较（，n，%)

3 讨论

腹腔镜下胆囊切除术已成为目前治疗胆囊良性疾病的“金标准”[3]，然而对于合并继发性肝外胆管结石或原发性肝内肝外胆管结石的患者，治疗方式的选择尚未达成共识[4]。基于安全、有效、微创的治疗原则，以往大多数临床医师会选择微创与内镜模式，即腹腔镜下胆囊切除联合胆道镜下胆总管切开取石+T管引流术，或先行ERCP+EST 取石，再行腹腔镜下胆囊切除术的两步走治疗方案。T 管引流作为传统有效的手术方式，在切开胆总管后常规放置能够防止术后胆总管狭窄，缓解胆汁淤积，利于残余结石和感染的胆汁排出，但打开胆总管患者放置T 管≥2 周，大量胆汁丢失易引起水电解质紊乱，减弱消化功能，影响患者康复，降低了微创所带来的优越感受。EST取石虽然避免了术中打开胆总管及术后留置T 管，但分步走的治疗策略延长了住院时间且EST 术后短期易发生出血、胰腺炎等并发症，远期可能因为Oddis 括约肌功能受损而出现胆管炎反复发作[5]。

随着腹腔镜技术的发展和缝线材料的改进，腹腔镜下胆总管切开探查取石后一期修补已经在国内外多个中心常规开展，其疗效得到初步认可。Y.S.KHALED 等[6]发现，腹腔镜下胆总管一期修补术后并发症发生率、胆漏、胆道狭窄、结石残留发生率均非常低，且住院时间短，能作为T 管引流的替代疗法。C.Y.WANG 等[7]发现腹腔镜下胆总管一期缝合可减少胆总管结石患者的手术创伤，从而减轻免疫抑制。Z.L.ZHAN 等[8]认为在严格掌握适应证下，腹腔镜下胆总管一期缝合具有安全可行、创伤小、恢复快、住院时间短，且能最大程度地恢复胆总管的完整性并保留生理功能的优势。腹腔镜下胆总管一期缝合最常见的并发症包括术后胆漏、术后胆管炎及黄疸、结石残留和胆道狭窄。我科在144 例成功实施腹腔镜下胆总管一期缝合的患者中，仅9 例出现胆漏，两组缝合方式对比胆漏发生率差异无统计学意义。胆漏的发生除了缝合技术及缝线选择相关因素外，患者的营养状况、局部炎症情况、手术时长等均可能影响预后。即使出现胆漏，可予充分的引流及营养支持，一般无需再次手术。术后胆管炎及黄疸多由于术中取石引起胆总管下端炎症水肿，严格把控一期缝合的适应证，必要时选择T 管引流或预防性内镜下鼻胆管引流术可以避免这种情况的发生[9]，而连续缝合或间断缝合胆总管对术后胆管炎的发生并没有区别。术后结石残留多因术中操作不仔细。本课题组习惯在胆道镜探查下端胆总管时，用棉球堵住切口上方胆管，探查上方胆管时再堵住下端胆总管，防止漂浮的结石逃过胆道镜的追踪。同时术中胆道造影可以进一步确认胆管内结石是否取净，若术后发现胆管内结石残留可考虑行EST 再次取石。胆管狭窄是一期缝合最严重的并发症[10]，严重者需再次手术放置T 管甚至行胆肠内引流术。防止术后发生胆管狭窄，需要充分的术前检查和评估，严格遵从胆总管一期缝合的适应证，熟练的腹腔镜下缝合技巧和细致的操作，术后保持局部引流通畅及足够的抗感染营养支持治疗。以往认为连续缝合有可能会导致胆管狭窄[11]，但本研究中连续缝合或间断缝合均未引起术后胆管狭窄。在缝合胆总管的过程中，第1 针超过胆管切缘上方至关重要，能够有效减少术后胆道出血和胆漏发生。而将胆总管缝合边距控制在1.5～2.0 mm，胆总管直径缩小即可控制在1 mm 左右，对于直径＞1.0 cm 的胆总管即使有轻度的炎症，也不至于引起术后胆管狭窄，确保手术安全。

腹腔镜下胆总管一期修补无论使用倒刺线连续缝合还是普通可吸收线间断缝合，在严格把握一期修补手术指征的情况下，严重并发症鲜有发生，然而倒刺线连续缝合术中缝合胆管的时间远远短于间断缝合。由于肝叶的阻挡，在胆总管前方和肝叶之间有限的空间内完成精准间断缝合并打结具有一定的难度且耗时费力，而连续缝合不仅快速高效，同时倒刺线也能轻松获得适当的张力，防止被缝合靠拢的胆管壁滑脱，减少胆漏等并发症的发生。连续缝合时注意每一针落线时的张力和距离，防止胆管壁收缩狭窄，保持胆管原有形态。

综上所述，腹腔镜下胆总管切开探查取石术后一期缝合的治疗策略经济、有效、安全。在符合一期缝合适应证的情况下，与传统的胆总管T 管引流和内镜治疗分步走的方法相比更加“微创”，具有明显优势。运用倒刺线一期连续缝合胆总管能够降低腹腔镜下胆总管一期缝合术实施的门槛，大幅缩短手术时间，推动微创技术在基层医院和常见病中广泛开展。