罗红

新闻回顾

芬太尼一直是我国及国际严格管控的强效麻醉性镇痛药，在2018年12月举行的中美元首会晤上，两国领导人就“对芬太尼类物质进行管控”达成了共识。

“中国没有采取足够措施遏制非法芬太尼类物质流入美国”。美国国会美中经济与安全审查委员会在一份报告中，对中国发出最新指责。外交部发言人耿爽主持例行记者会时表示，截至目前，中国已经列管了25种芬太尼类物质和2种芬太尼前体，积极采取有效措施应对芬太尼类物质的走私和滥用问题。

芬太尼在临床属于何种药品范畴？主要在何种情况下使用？患者可以自行使用吗？下面笔者就来谈谈有关问题。

何为芬太尼

芬太尼的化学名是1-苯乙基-4-（N-丙酰苯胺）哌啶，是1960年由比利时杰出科学家保罗·杨森博士合成的苯哌啶类阿片类似物，属于麻醉性镇痛药品管理范畴，即“红处方”药品，在管理和使用过程中必须依据国家颁布的《麻醉药品管理目录》。芬太尼主要作用靶点是中枢神经系统内的阿片受体，是强力阿片受体激动剂，分布在痛觉作用传导区及情绪行为相关区域，其镇痛效力是吗啡100倍。1974年杨森博士又研发出舒芬太尼、卡芬太尼，其镇痛效力分别是吗啡的1 000倍和10 000倍。随后他又研发出多种衍生物瑞芬太尼、阿芬太尼、雷米芬太尼等20余种。1990年芬太尼透皮贴剂问世，1999年在中国上市。如今芬太尼透皮贴剂和其他麻醉性镇痛药一样，已成为中重度慢性癌症疼痛治疗的基本镇痛药物。

合理应用，是镇痛良药

止痛药分麻醉性镇痛药和非麻醉性镇痛药两种。非麻醉性镇痛药，如阿司匹林、布洛芬、对乙酰氮基酚、塞来昔布等，其作用机制是通过抑制引起疼痛的炎性因子而减轻疼痛，因此称为解热镇痛药。解热镇痛药无成瘾和呼吸抑制等副作用，但止痛强度远不及麻醉性镇痛药，当用量达到一定限度时，止痛作用不再增强，不良反应发生率却明显增加。长期用药可导致消化道溃疡、肝毒性、血小板功能抑制等。正因如此，对于中重度癌症疼痛病人的止痛治疗，麻醉性镇痛药必不可少。

麻醉性镇痛药通过抑制中枢神经系统的疼痛传递系统而产生强效镇痛作用。由于其中枢作用机制，可能因使用不当而导致药物精神依赖性（俗称成瘾）和呼吸抑制等问题。麻醉性镇痛药不仅止痛作用强，还可通过适当调整剂量进一步增强镇痛作用。麻醉性镇痛药对肝、肾、血小板功能无影响，因此对于需要长期止痛治疗，尤其是因病情恶化可能还需要逐渐增加止痛强度的中重度癌症疼痛病人来说，麻醉性镇痛药是他们的止痛“神药”，有时甚至是他们唯一可能获益和耐受的止痛疗法。

芬太尼及其衍生物是一种麻醉性镇痛药，起效快（静脉注射1分钟即起效）、作用强（镇痛效力约为吗啡的100～180倍），因此适用于需要迅速镇静麻醉的场合，比如手术间的气管内插管的全身麻醉，复合麻醉的镇痛，全身麻醉大手术的麻醉诱导，围术期及重症监护室的镇静、镇痛等。正因为芬太尼的效力强，很小的药量就足以致命。因此，只有在有资质的医院或医疗机构，被授予“精麻药品”处方权的医生方可处方使用芬太尼，被授予“精麻药品”调剂权的药师方可管理调配该类药品。在临床使用中，需要有资质有经验的医生，根据患者的疗效及不良反应决定使用剂量。

芬太尼除了静脉的针剂，还有贴剂。芬太尼透皮贴剂适用于无法口服或口服效果不佳的中重度慢性疼痛患者。但不推荐于急性疼痛、非连续性疼痛或术后疼痛。芬太尼透皮贴剂是薄膜贴剂，通过特殊微孔缓释膜渗透入皮肤，通过皮肤的血管吸收进入血循环内达到镇痛的疗效，而不是哪里疼贴哪里。一般贴上后6小时能达到有效的镇痛作用。贴剂使用方便，效果好，临床应用广泛，但使用中有一些注意事项必须引起重视，比如粘贴处避免热源;72小時换贴一次，换贴时间不建议少于48小时;如出现呼吸困难、嗜睡、呼吸变慢或头晕等症状时必须就医。总的来说，在医师指导下正确使用才能避免用药风险。

药物滥用，成害人毒品

麻醉药因其中枢神经作用机制，不当使用会产生身体依赖和精神依赖（成瘾），甚至呼吸抑制致死。因此包括麻醉性镇痛药在内的麻醉药，一直被列为特殊管制药，严格预防滥用。在我国，麻醉性镇痛药的原料生产、制作、销售、处方、应用的每一环节都有非常严格的监管制度。例如，医院首先要获得国家严格审查的印鉴卡资格，并严格实施专人负责、专柜加锁、专用账、专用处方、专册登记的“五专”管理制度，才能为病人提供麻醉性镇痛药。

而癌痛病人要获取麻醉性镇痛药，需要由获得麻醉药处方资格的医师根据癌痛病情开具处方，处方还需要记录病人的身份信息。临床上，麻醉性镇痛药处方为专用红处方。

尽管芬太尼在临床上使用是安全的，但药物滥用则是极其危险的，非常容易发生急性中毒和因呼吸中枢抑制而导致的死亡。芬太尼有多“毒”？例如芬太尼类物质的典型代表卡芬太尼，其药效约为吗啡的10 000倍，成人的致死量约为2毫克！1粒大米那么多就可致人死亡，而众所周知的毒药之王、入口即死的氰化钾，致死剂量在50～250毫克，至少有3～15粒大米那么多。芬太尼是目前世界上最强效的阿片类药物，国外警方在办理芬太尼相关案件时需穿戴安全防护服装。

芬太尼致死的原因除了本身药理学特点外，还往往出自地下黑工厂，其实际成分、纯度、含量都是未知数，而且加工制造过程和工艺都极不规范，因此即使是一批药的不同药片之间的药物含量差异也非常之大，加之滥用者随意改变摄入方式、剂量等危险方式吸毒，都是致命因素。有资料报告显示，2016年，美国有63 632人死于吸毒过量，创下历史最高纪录，比上一年增加了21%。

1997年我国《刑法》第357条第一款记载：“本法所称的毒品，是指鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品”。由此可见，毒品有两个特性：一是成瘾性，二是法律管制性。由此可见，国家进行严格管制的药品被非法使用，即从药品转化为真正意义上的毒品。

由于芬太尼合成成本低，这种处方药被毒贩当成了毒品的原料，被成瘾者以吞服或用鼻子吸入或注射的形式滥用。2017年2月，公安部、国家市场监督管理总局决定将卡芬太尼、呋喃芬太尼、丙烯酰芬太尼、戊酰芬太尼四种物质列入非药用类麻醉药品和精神药品管制品种增补目录。