沈 娟

（河北省皮肤病防治院，河北 保定 071000）

1 临床资料

患者男，47岁。2019年7月以“前臂扁平水疱2d”就诊。现病史：2周前清扫街道卫生时前臂皮肤被划破，未处理。不久局部红肿，2d前就诊于某诊所，诊断为“感染”，口服及外用药物治疗（具体不详）后，皮疹突然增大，水肿明显。追问病史在皮肤划破后，曾给死去的羔羊剥皮。自发病以来无发热，疼痛、瘙痒等不适。血常规CRP检测未见异常；疱液真菌培养阴性、细菌培养阴性。既往史：轻度股骨头坏死6年。否认高血压、糖尿病、心脏病史。体格检查：一般情况好，心肺腹查体未见异常，局部浅表淋巴结未触及。皮肤科检查：左前臂伸侧可见直径3.5cm大小的扁平水疱，中央可见灰白色晕围绕红色焦痂，靶行征明显，皮疹境界清楚（见图1）。临床诊断：羊痘。治疗：口服伐昔洛韦0.3g bid；皮疹处外用喷昔洛韦乳膏tid、夫西地酸乳膏bid。2d后可见皮疹颜色变淡，扁平水疱开始吸收（见图2）；7d复诊扁平水疱干涸结痂（见图3）；2周痂皮脱落，皮疹变平，留淡红色斑片（见图4）；继续口服药物1周，皮疹色暗。

图1 左前臂伸侧可见直径3.5cm大小的红色扁平水疱，由内到外可见红色焦痂、灰白色晕、扁平水疱，靶行征明显，皮疹境界清楚

图2 2d后可见皮疹颜色变淡，扁平水疱开始吸收

图3 1周可见水疱干涸吸收，痂皮变暗

图4 2周可见痂皮脱落，留粉红色斑片

2 讨论

羊痘又称为传染性脓疱性皮病、传染性深脓疱疹、感染性唇部皮炎。由羊痘病毒感染所致，这是一种乙醚敏感的DNA病毒。此病毒主要侵犯羊，人是由于直接接触病羊或污染的物质而被感染，多见于牧羊人、兽医及屠宰人员等，尚未见人传人的报道。传染后有终生的免疫力。潜伏期一般为（5～6）d，其临床表现经过六期：斑丘疹期、靶疹期、急性渗出期、结节期、乳头状期、消退期。初起为红色或紫红色的小丘疹，单个或数个，质地坚硬，后扩大成为扁平出血性脓疱或水疱，大小为（3～5）cm，中心可有脐凹和结痂，痂周有较特殊的灰白色或紫色晕，其外再绕以红晕，以后变成乳头瘤样结节最后变平、干燥、结痂而自愈。病程约6周。损害多发生于手指、前臂及面部等暴露部位，局部淋巴结肿大，无全身症状或仅有微热。有些病人在发病后2周于躯干可发生一过性斑丘疹，亦可在四肢伸侧出现多形红斑型皮疹。这是一种毒性或变态反应，在（1～2）周内消退。组织病理学改变：疾病早期表皮棘细胞有明显的细胞内及细胞间水肿、空泡形成以及气球状变性，真皮内有致密的炎细胞浸润，中央为组织细胞、巨细胞，周边为淋巴细胞及细胞，可有少量中性粒细胞，皮损内小血管数增加，血管内皮细胞肿胀及增生。后期灶性表皮坏死，棘层高度肥厚，表皮突呈指状向下延伸，呈假性上皮瘤样增生，真皮乳头水肿，直皮内血管增生、扩张，伴密集组织细胞、巨细胞、淋巴细胞及浆细胞少量中性粒细胞浸润[1]。

诊断及鉴别诊断：根据接触病羊的病史，出现顶端扁平的水疱和脓疱，中央有脐凹及焦痂等特征，可以建立临床诊断。确定诊断可应用PCR检测羊痘病毒DNA，目前国内PCR法多基于ITR基因、P32基因、A29L基因、末端反向重复序列等设计引物来检测羊痘病毒， 具有灵敏度高、特异性好、快速等优点，其中以荧光定量PCR方法最灵敏，可作为实验室诊断的有效方法[2-3]。羊痘病毒组织培养生长慢而不稳定，一般不采用病毒培养诊断[1]。本病需与牛痘、挤奶人结节、化脓性肉芽肿、鳞癌、角化棘皮瘤、孢子丝菌病、异物肉芽肿、原发性皮肤结核等相鉴别，根据临床表现、组织病理及病毒检测来鉴别诊断。

本例患者为外伤后接触了邻居的死羔羊而发病，1周左右出现红色丘疹，迅速变大为扁平水疱，进入靶疹期，口服了伐昔洛韦抗病毒治疗，2周痊愈。期间无新发皮疹。及时的抗病毒治疗有效的缩短了疾病的自然病程，防止了羊痘的自身接种。对于饲养的羊群详细检查及时隔离病羊；饲料中添加金银花、野菊花、连翘、葛根、升麻、土茯苓、生甘草等中药清热解毒、辛凉疏表、解肌透疹预防羊痘；对健康羊群紧急接种水痘疫苗；羊圈用生石灰彻底消毒。羊痘病毒对羊群有很强的传染性和较高的发病率，一经发现，应及时进行处理，有效防范病情的传播和蔓延，避免给饲养户带来更大的经济损失。