马登艳，段棣飞，刘 敏，黄月阳，陈 懿，陈崇诚，刁永书

四川大学华西医院 四川大学华西护理学院，四川 610041

慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)具有患病率高、预后差和医疗资源消耗大等特点，已成为全世界的重要公共卫生问题[1]。因慢性肾脏病病人需在家庭和社区中接受后期管理康复，若管理不当易加速肾功能恶化，加重病人和社会的疾病负担。而各期慢性肾脏病病人均有预后不良的风险，包括心血管事件、再入院及死亡等。当早期慢性肾脏病进展到末期，大部分病人都会接受肾脏替代治疗，如血液透析等。透析治疗是个长期的过程，且存在多种并发症，严重影响病人的生存质量[2]。针对早期慢性肾脏病肾衰竭病人，特别是预后不良的高风险病人，采取有效措施进行预防和管理，可延缓疾病病程，提高生存率与生存质量，降低医疗花费[3]。因此，有效识别病人预后风险并采取针对性管理措施，对预后至关重要。Triangle慢性疾病分层管理理论由加利福尼亚Kaiser Permanente管理照护机构提出，该模型先将病人分为重症层、高危层、平稳层，然后根据每个层级的需要提供按比例分配的疾病护理、自我管理及个案管理,形成金字塔形式的分层管理模型[4]。其分层照护是基于3种设想：不同的人群需要；根据不同的病情需要，识别正确的护理级别；给予分层管理，在增加管理有效性的同时降低总体成本，被证实可节省护理人力，提高工作效率和护理质量[5⁃6]。目前，国内尚未检索到基于Triangle慢性疾病分层管理模型构建的针对未透析慢性肾脏病社区病人分层护理管理方案的相关报道，因此本研究基于德尔菲法构建此模式，旨在为慢性肾脏病护理管理相关研究提供一定参考。……