程楠，侯豪，牛亚军，唐浩，杨旭，张现辉

(1.河南省人民医院 网络信息中心，河南 郑州 450003；2.郑州市第一人民医院 信息科，河南 郑州 450004；3.郑州大学第三附属医院 信息科，河南 郑州 450052；4.郑州人民医院 信息科化建设和研发部，河南 郑州 450003；5.中牟县卫生健康委员会，河南 郑州 451400；6.河南省传染病医院 信息科，河南 郑州 450052)

《电子病历应用管理规范(试行)》指出：“电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，包括门(急)诊病历和住院病历。”作为医院信息化建设核心的电子病历系统无疑是医院信息系统中最重要的数据采集和加工者。电子病历聚集了海量的医疗大数据，包括患者的个人信息、家族史和疾病诊疗信息等[1]。

数据的结构化存储是数据分析处理和利用的关键，但从临床角度来看，描述性语言是电子病历应用的首选方式。目前，结构化电子病历的采集方式病历文本中长期大量存在非结构化数据，如文本、图像、声音等，非结构化数据占比达85%以上[2]，为计算机自动处理制造障碍。其次，各系统之间对数据编码和标准的使用不统一，数据录入有随意性，例如诊断编码、手术编码等的随意性，降低了数据的可信度、可操作性，影响了临床数据质量和信息的交换与共享。因此，对自然描述语言的结构化处理是电子病历深入发展的趋势。河南省……