朱海彬 伍素贞 邓秋红 吴耀滨

[摘要]目的探讨超声联合神经刺激仪引导下肌间沟臂丛神经阻滞在高血压患者上肢手术中的临床效果。方法选取2018年10月至2020年10月肇庆市高要区人民医院收治的120例经肌间沟臂丛神经阻滞下择期行上肢手术的高血压患者，按照随机综合序贯法将其分为 UN 组（超声引导+神经刺激仪定位组）、N 组（神经刺激仪定位）、T 组（传统方法）各40例，比较三组的阻滞操作时间、阻滞起效时间、血流动力学变化、麻醉效果和并发症发生率。结果三组的阻滞操作时间、阻滞起效时间比较，差异有统计学意义（ P <0.05），其中 UN 组的阻滞操作时间（2.27±0.56）min 和阻滞起效时间（2.58±0.79）min 短于 N 组的（5.18±1.93）min、（3.85±1.57）min 与 T 组的（8.27±2.64）min 和（4.67±2.03）min，差异有统计学意义（ P <0.05）;三组进入手术室（T0）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）比较，差异无统计学意义（ P >0.05）;手术开始时（T1）、手术开始后10 min（T2）、手术开始后30 min（T3）、手术开始后60 min（T4）、手术后（T5）三组患者的 HR、 MAP 比较，差异有统计学意义（ P <0.05）;UN 组 T1、T2、T3、T4、T5的 HR 高于 N 組和 T 组，T1、T2、 T3、T4、T5的 MAP 高于 N 组， T1、T2的 MAP 高于 T 组， T3、T4的 MAP 低于 T 组，差异有统计学意义（ P <0.05）;UN 组、N 组阻滞成功率（100.00%、92.50%）高于 T 组（70.00%）（ P <0.05），UN 组、N 组阻滞成功率比较，差异无统计学意义（ P >0.05）;三组的并发症发生率比较，差异有统计学意义（ P <0.05），其中 UN 组并发症发生率（0.00%）低于 N 组（22.50%）和 T 组（47.50%），差异有统计学意义（ P <0.05）。结论在高血压患者上肢手术中 UN 组应用的麻醉方法可有效维持血流动力学稳定，缩短阻滞操作时间和起效时间，降低并发症发生风险。

[关键词]超声;神经刺激仪;臂丛神经阻滞;高血压;安全性;上肢手术

[中图分类号] R14 [文献标识码] A  [文章编号]2095-0616（2021）22-0089-05

Clinical observation of intermuscular sulcus brachial plexus block guided by ultrasound combined with nerve stimulator in upper limb surgery of hypertensive patients

ZHU  Haibin   WU  Suzhen   DENG  Qiuhong   WU  Yaobin

Department of Anesthesiology， People's Hospital of Gaoyao District in Zhaoqing City， Guangdong， Zhaoqing526000，China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of intermuscular sulcus brachial plexus block guided by ultrasound combined with nerve stimulator in upper limb surgery of hypertensive patients. Methods A total of 120 hypertensive patients undergoing upper limb surgery under intermuscular sulcus brachial plexus block in People's Hospital of Gaoyao District in Zhaoqing City from October 2018 to October 2020 were selected， and were randomly divided into UN group （ultrasound-guided + nerve stimulator positioning group）， N group （nerve stimulator positioning group） and T group （traditional method）， with 40 cases in each group. The operation time of block， onset time of block， hemodynamic changes， anesthetic effect and complication rate of the three groups were compared. Results There were significant differences in the operation time of block and onset time of block among the three groups （P <0.05）. The operation time and onset time of block in UN group were （2.27±0.56） min and （2.58±0.79） min， respectively， shorter than those in N group [（5.18±1.93）min and （3.85±1.57）min]， and T group [（8.27±2.64）min and （4.67±2.03） min]， with statistically significant differences （P <0.05）. The mean arterial pressure （MAP） and heart rate （HR） of the three groups entering the operating room （T0） showed no significant difference （P >0.05）. HR and MAP showed statistically significant differences among three groups at the beginning of operation （T1）， 10 min after operation （T2）， 30 min after operation （T3）， 60 min after operation （T4） and after operation （T5）， with statistically significant differences （P <0.05）.In UN group， HR at T1， T2， T3， T4 and T5 was higher than that of N and T group， while MAP at T1， T2， T3， T4 and T5 was higher than that of T group， and MAP at T3 and T4 was lower than that of T group， with statistically significant differences （P <0.05）. The blocking success rate of UN group （100.00%） and N group （92.50%） was higher than that of T group （70.00%）（P <0.05）， but there was no significant difference between UN group and N group （P >0.05）. There was significant difference in the incidence of complications among the three groups （P <0.05）. The incidence of complications in UN group （0.00%） was lower than that in N group （22.50%） and T group （47.50%）， with statistically significant difference （P <0.05）. Conclusion The anesthesia method applied in upper limb surgery of patients with hypertension in UN group can effectively maintain the hemodynamic stability， shorten the block operation time and onset time， and reduce the risk of complications.

[Key words] Ultrasound; Nerve stimulator; Brachial plexus block; Hypertension; Safety; Upper limb surgery

臂丛神经阻滞是临床上外科手术常用的麻醉方法，传统的臂丛神经阻滞属于盲探式操作，容易受医师操作经验、患者配合度等因素影响，具有较高并发症发生风险[1]。临床中高血压患者术中容易出现呼吸困难、出血等并发症，手术麻醉风险较高，而精准的臂丛神经阻滞能够减少麻醉对患者呼吸、循环系统的影响，维持患者血流动力学平稳。近年来，周围神经刺激仪引导神经阻滞在临床领域得到了逐步推广和应用，该技术能够在盲探法基础上实施定位进针，借助神经刺激器诱发神经支配的肌肉收缩，提高定位准确度，具有操作简单、定位准确、并发症少的优势[2]。但在实际应用中神经刺激仪定位仍需进行盲探操作，阻滞起效时间较慢。超声技术能够实时呈现目标神经及邻近组织结构，观察局麻药物扩散状态，与神经刺激仪联合使用能够提高定位准确度[3]。为了探讨更加合理科学的麻醉方法，本研究就超声联合神经刺激仪引导下肌间沟臂丛神经阻滞在高血压患者上肢手术中的临床效果进行了探索，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本研究经医院医学伦理委员会批准。选取肇庆市高要区人民医院2018年10月至2020年10月收治的经肌间沟臂丛神经阻滞下择期行上肢手术的高血压患者120例。纳入标准：①符合高血压的诊断标准[4];②均行上肢手术治疗，手术前患者血压控制在<140/90 mmHg;③ ASA Ⅰ～Ⅱ级[5];④患者同意配合研究。排除标准：①严重器质性功能障碍者;②恶性肿瘤者;③药物过敏者;④穿刺部位破损、感染者;⑤神经系统疾病者;⑥凝血機制异常者;⑦临床资料缺失。采用随机综合序贯法将其分为超声引导联合神经刺激器（ultrasound guided combined neurostimulator，UN）定位组（UN 组）、神经刺激器（neurostimulator， N）定位组（N 组）、传统方法（traditional method，T）（T 组），每组各40例。UN 组男21例，女19例，年龄18～70岁，平均（44.07±7.35）岁，体重40～70 kg，平均（55.06±9.17）kg;N 组男20例，女20例，年龄19～68岁，平均（44.31±7.26）岁，体重41～69 kg，平均（55.18±9.47）kg;T 组男22例，女18例，年龄20～67岁，平均（44.57±7.28）岁，体重42～70 kg，平均（55.16±9.43）kg。三组间一般资料比较，差异无统计学意义（P >0.05），具有可比性。

1.2方法

患者术前禁食6 h，禁饮2 h。进入手术室后常规监测生命体征变化，开放静脉通道后静滴8～10 ml/kg 复方氯化钠注射液（石家庄四药有限公司，国药准字 H13023036，生产批号2007082010），患者去枕平卧，头偏向健侧，双臂贴于身体两侧，手尽可能下垂，在前中斜角肌间隙靠近底边（肩胛舌骨肌）处实施麻醉操作，方法如下：① UN 组：采用华生超声高频线阵探头定位，设置频率为5.0～10.0 MHz，选用德国贝朗公司生产的 STIMUPLEX-HNS12型神经刺激仪（生产批号：20170404）及 STIMUPLEX 22 G×50 mm 刺激针（生产批号：20180103），将仪器正极通过一次性心电图电极与患者同侧上臂连接，负极同绝缘针连接。消毒颈部皮肤，在颈肌间沟、环状软骨水平区域扫描。于超声辅助下观察穿刺针走向。启动仪器，初始电流1 mA，刺激频率1 Hz。待受刺激神经干所支配肌肉抽动时，调整至0.3 mA 仍可引出各干支配区的肌肉轻微颤动时，即可判断为定位成功。于各干神经局部区域推注浓度0.33%的盐酸罗哌卡因注射液（AstraZeneca AB 进口药品，注册证号：H20140763）8～10 ml，超声下确认，使目标神经被麻药浸润。② N 组：采用神经刺激仪定位，针刺皮肤后初始电流1 mA，调节位置，待上肢肌肉明显抽动，下调电流至0.3 mA 仍保持轻微颤动时，注入局麻药物。③ T 组：传统操作方法，待进针有异感、回抽无血及脑脊液后注入0.33%盐酸罗哌卡因30 ml，0.5 h 内每隔5分钟借助针刺法进行疼痛评估。0.5 h 后患者仍伴有明显疼痛感，需静脉注入舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20054171，生产批号：01A06091）5μg、咪达唑仑（江苏九旭药业有限公司，国药准字 H20113433，生产批号：20191001）3～5 mg，若无明显效果改为全身麻醉。

1.3观察指标

①记录三组的阻滞操作时间、阻滞起效时间。②记录患者进入手术室（T0）、手术开始时（T1）、手术开始后10 min（T2）、手术开始后30 min（T3）、手术开始后60 min（T4）、手术后（T5）患者的平均动脉压（mean artery pressure， MAP）、心率（heart rate， HR），正常值分别为70～105 mmHg，60～100次/min。③参照神经组织评级标准评价麻醉效果。Ⅰ级：阻滞范围完善，患者安静、无痛;Ⅱ级：阻滞范围欠完善，患者伴有痛苦表情;Ⅲ级：阻滞范围不完善，患者伴有躁动、呻吟情况，用药后情况改善，但仍未达到理想状态;Ⅳ级：麻醉失败，需改用其他麻醉方可实施手术，阻滞成功率=（Ⅰ级+Ⅱ级）例数/总例数×100%[6]。④统计并发症发生率，包括出血、气胸、呼吸困难、局部麻醉药物中毒、术后感觉异常。

1.4统计学方法

采用 SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（ x ±s）表示，组间比较采用 t 检验;计数资料用[n （%）]表示，组间比较采用χ2检验，P <0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1三组患者阻滞操作时间和阻滞起效时间比较

三组的阻滞操作时间、阻滞起效时间比较，差异有统计学意义（ P <0.05），N 组、T 组的阻滞操作时间、阻滞起效时间高于 UN 组，且 T 组高于 N 组，差异有统计学意义（ P <0.05），见表1。

2.2三组患者血流动力学比较

三组血流动力学指标比较，差异有统计学意义（ P <0.05）;两两组间比较，UN 组的血流动力学更加稳定，差异有统计学意义（ P <0.05），见表2。

2.3三组患者麻醉效果比较

UN 组、N 组阻滞成功率比较，差异无统计学意义（ P >0.05）;UN 组、N 组阻滞成功率高于 T 组，差异有统计学意义（ P <0.05），见表3。

2.4三组患者并发症发生率比较

三组的并发症发生率比较，差异有统计学意义（ P <0.05）;其中 UN 组并发症发生率低于 N 组和 T 组，差异有统计学意义（ P <0.05），见表4。

3讨论

臂丛阻滞麻醉具有麻醉效果起效快、对机体影响小的特点，因此在临床领域得到了广泛应用[7-8]。但高血压患者如果镇痛不完全，容易产生并发症，增加患者手术风险。因此有必要探索更加科学、精准的麻醉方式。相关报道显示，超声联合神经刺激仪引导下臂丛神经阻滞能够提高阻滞成功率，现已成为神经阻滞的主流发展趋势，应用前景广阔[9-10]。

本研究结果显示， UN 组三组的阻滞操作时间、阻滞起效时间比较差异有统计学意义，UN 组阻滞操作及起效时间短于 N 组和 T 组，且 UN 组、N 组阻滞成功率高于 T 组，UN 组、N 组阻滞成功率比较无明显差异，提示与传统方法比较， N 组和 UN 组采用的定位方法均可取得较好的阻滞成功率，但 UN 组采用的方案能够在保障麻醉效果的前提下缩短阻滞操作时间和阻滞起效时间。研究后可知，借助超声可辅助医师清楚观察和辨别神经及邻近区域结构，控制穿刺针沿目标方向入针，并帮助医师了解局部麻醉药扩散情况，而神经刺激仪能沟精确地诱发神经支配的肌肉收缩，两者结合能够提高目标神经穿刺定位的准确性，减少不必要的穿刺损伤，缩短阻滞操作时间、起效时间，取得较好的麻醉效果[11-15]。

本研究中与 N 组、T 组比较， UN 组麻醉期间的 HR、MAP 变化更加平稳，与本组 T0比较并未发生明显变化，且 UN 组的并发症发生率低于 N 组和 T 组，提示 UN 组采用的方法能够有效减少并发症，维持机体血流动力学稳定。分析后发现，传统的臂丛神经阻滞主要通过寻找易感方式的途径来确认神经位置，容易引起高血压患者情绪紧张，出现较大的血压波动变化，而 UN 组应用的方法能够提高阻滞操作速度，缩短阻滞起效时间，延长镇痛持续时间，完善阻滞效果，机体循环波动更小，患者术中心率、血压变化平稳，从而减少了麻醉相关并发症，提高了患者手术治疗的安全性。结合本次实践内容发现，采用超声联合神经刺激仪引导下肌间沟臂丛阻滞方案对高血压患者进行麻醉具有麻醉效果确切、对机体循环影响小、阻滞起效快、安全性高、操作简单的特点，优于其他麻醉方式，值得临床应用和推广。

综上所述，在高血压上肢手术患者中采用 UN 组应用的神经阻滞方法能够在保障阻滞效果的基础上，减少患者并发症，缩短阻滞操作时间、阻滞起效时间，维持患者血流动力学稳定，具有积极的临床应用意义。

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（收稿日期：2021-02-24）