吴方真 吴方正 马慧澜 吴宽裕 黄丽红 张卓依 郭燕芬 齐张旸 陈煜宇 赵钟文

【摘 要】目的：观察中医适宜技术“经络刮疗 + 关节操”对活动期类风湿关节炎ACR20的疗效。方法：将66例活动期类风湿关节炎患者随机分为治疗组和对照组，每组33例。对照组给予常规药物治疗，治疗组在对照组治疗基础上联合中医适宜技术“经络刮疗 + 关节操”。2组均以3个月为1个疗程。观察2组的疗效指标ACR20，包括关节肿胀数、关节压痛数、休息痛（VAS1）、患者对疾病活动程度的评价（VAS2）、医生对疾病活动程度的评价（VAS3）。结果：第4周ACR20达标率，第4，8，12周的关节压痛数、VAS1、VAS2、VAS3的改善情况，治疗组均优于对照组（P < 0.05）。结论：对于活动期类风湿关节炎患者，中医适宜技术可促进关节功能的恢复、生活质量的优化，使ACR20早期达标，值得推广应用。

【关键词】 类风湿关节炎;活动期;中医适宜技术;经络刮疗;关节操;ACR20

【ABSTRACT】Objective：To observe the curative effect of meridian curettage and joint exercise on active rheumatoid arthritis ACR20.Methods：Sixty-six patients with active rheumatoid arthritis were randomly divided into a treatment group and a control group，33 cases in each group.The control group was given routine medical treatment，and the treatment group was treated with meridian curettage and joint exercises based on the routine medical treatment.The course of treatment for both groups was 3 months.The curative effect indexes ACR20 of the two groups were observed，including the number of joint swelling，joint tenderness，rest pain（VAS1），patients' evaluation of disease activity（VAS2）and doctors' evaluation of disease activity（VAS3）.Results：The compliance rate of ACR20 at the 4th week，the number of joint tenderness and the improvement of VAS1，VAS2 and VAS3 at the 4th，8th and 12th weeks in the treatment group were better than those in the control group（P < 0.05）.Conclusion：For patients with active rheumatoid arthritis，the appropriate technology of traditional Chinese medicine can promote the recovery of joint function，optimize the quality of life，and promote the early standard of ACR20，worthy of popularization and application.

【Keywords】 rheumatoid arthritis;activity period;appropriate technology of traditional Chinese medicine;meridian curettage;joint exercises;ACR20

類风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是临床中较多见且较难治的关节病之一，病情反复，致残率高。药物治疗在活动期RA中占据较主要的地位，但部分患者心理和经济负担大，常难坚持治疗[1]。面对多元化的RA患者，发掘更多有效改善RA的非药物外治疗法，特别是简便效廉的中医外治适宜技术，已被临床所需要。在提高疗效的同时，减少药物使用剂量及种类，提高依从性，是今后发展趋势之一[2]。笔者科室采用的RA非药物中医外治法中，中医适宜技术“经络刮疗+关节操”应用多年，现对该适宜技术参与活动期RA治疗的ACR 20进行疗效评价。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2019年1月至2020年12月在福建中医药大学附属第二人民医院风湿内分泌科就诊的活动期RA患者66例，按随机数字表法分为治疗组和对照组，每组33例。2组患者在性别、年龄及病情资料等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具可比性。见表1。

1.2 诊断标准 按照美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）2010年制定的RA分类标准[3]。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准的活动期患者;②知情自愿且既往未使用本方案治疗。

1.4 排除标准 ①过敏体质（包括药物过敏）者;②有药物滥用、酒精滥用史者;③备孕、妊娠、哺乳期妇女;④伴见其他风湿病、精神病、感染、器官功能衰竭、恶病质等者;⑤关节功能Ⅳ级、关节畸形、残疾者;⑥入组前基线情况评估异常者;⑦入组前的治疗方案不可调整者;⑧有降低入组可能性、增加入组复杂化及失访率的其他情况者。

2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1 對照组 给予常规药物治疗。甲氨蝶呤（上海信谊制药总厂，批号036180503，规格2.5 mg），初始剂量7.5 mg，每周1次，渐进性加量，每周剂量最高可达15 mg，口服;羟氯喹（上海中西制药有限公司，批号190263，规格0.1 g），每次0.2 g，每日2次，口服;双氯芬酸钠缓释片（诺华制药，批号X0710，规格75 mg），每次75 mg，每日1次，口服;叶酸片（天津力生制药股份有限公司，批号1809056，规格5 mg），每次5 mg，每周1次，口服。3个月为1个疗程。

2.1.2 治疗组 在对照组治疗基础上，结合中医适宜技术“经络刮疗 + 关节操”。3个月为1个疗程。

经络刮疗由患者进行操作。首先经数次培训考核，操作熟练，可独立完成。每日清晨用牛角板（边缘光滑圆钝）操作1次。操作手法：手持刮板，在四肢内外侧经络线皮部（上肢肘腕之间、下肢膝踝之间），按3次·s-1的频率，每经顺经快速轻刮20次;持刮板行刮疗时，需以面状接触皮肤，接触面皮肤不红、不痛，不外涂佐剂且不能刮出痧，患者仅觉微痛或微热感，即为最佳力度。

关节操由患者进行操作。首先，经数次培训考核，操作熟练，可独立完成。每日清晨操作1次。操作手法：①上下摆手法。第1步，双手前伸，掌心朝下，用手腕关节作为中心轴，带动手掌上抬，并超过腕关节平面;第2步，仍用手腕关节作中心轴，带动手掌下垂，并低于腕关节平面。②左右摆手法。第1步，双前臂置于胸前，垂直水平面，手背朝向患者本人，以桌面为肘关节的支撑面，取腕关节为关节活动的中心轴，双手朝小指方向歪斜;第2步，双手缓慢摆正，仍取腕关节为关节活动的中心轴，朝大拇指方向歪斜。③逐一对指法。分别用示指、中指、环指、小指的指腹，逐个触摸拇指指腹。④握拳平展法。第1步，双手手指屈曲，呈拳头状;第2步，双手手指伸直，呈放射状。分别执行上述每个手法，动作均需缓慢，可保持6 s后放松，再进行下一手法。锻炼次数依据患者个人情况而定，但每次锻炼应尽量做到最大摆幅，让肢体关节感觉被牵拉。

2.2 药物常见不良事件处理及安全性评估 每月进行1次药物安全性评估（查血常规及肝肾功能，观察用药后异常症状）。若出现轻微可承受的症状，可予对症处理。

2.3 观察指标

2.3.1 主要疗效指标 采用ACR20进行疗效评价。①关节压痛数：对28个关节（近端指间关节、掌指关节、腕肘肩膝关节）进行查体后计数。②关节肿胀数：对28个关节查体后进行计数（同上）。③休息痛（VAS1）：记录视觉模拟评分法（VAS）[4]评分结果。④患者对疾病活动程度的评价（VAS2）：方法同上。⑤医生对疾病活动程度的评价（VAS3）：方法同上。⑥日常生活能力的评价：运用健康评价量表（HAQ）记录分值。⑦炎症指标：红细胞沉降率（ESR），C反应蛋白（CRP）。

2.3.2 观察方法 治疗前及治疗后第4，8，12周分别记录2组关节压痛数、关节肿胀数、VAS1、VAS2、VAS3、HAQ、ESR、CRP，评估ACR20，同时检测血常规及肝肾功能。

2.4 疗效评定标准 患者28个关节中，压痛数、肿胀数的好转度≥20%，并且下列5项中≥3项达到20%好转：VAS1、VAS2、VAS3、HAQ、ESR或CRP。ACR20达标率越高，提示临床疗效越佳[5]。

2.5 样本量估算 对福建中医药大学附属第二人民医院风湿内分泌科的前期临床观察及对相关文献[6-7]系统分析的基础上，估算样本量每组33例，2组共需病例数至少66例。

2.6 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料满足正态分布和方差齐性以表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用事后LSD-t检验;不满足正态分布和方差齐性以四分位数[M（Q25～Q75）]表示，采用非参数秩和检验;计数资料以例（%）表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 2组患者治疗前后关节压痛数、关节肿胀数比较 关节压痛数，组间、时间点以及交互作用比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）;关节肿胀数，除时间点外，组间以及交互作用比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）;除治疗前外，其余3个时间点的关节压痛数组间比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）;4个时间点的关节肿胀数组间比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表2、表3。

3.2 2组患者治疗前后VAS1、VAS2、VAS3评分比较 VAS1、VAS2、VAS3评分，组间、时间点以及交互作用比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）;除治疗前外，其余3个时间点VAS1、VAS2、VAS3评分组间比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表4、表5、表6。

3.3 2组患者治疗前后ACR20比较 治疗4周，对照组有30.30%达到ACR20，治疗组有72.73%达到ACR20，组间比较，差异有统计学意义（P < 0.05）;其余时间点组间ACR20达标率比较， 差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表7。

3.4 不良反应情况 66例患者每月进行1次药物安全性评估，均未见明显异常。

4 讨 论

4.1 “经络刮疗+关节操”的历史沿革 “经络刮疗”是福建中医药大学吴强改良的外治法，该法源于李定忠“经络皮部按摩梳理法”[8]。笔者观察“经络刮疗”治疗活动期RA的临床疗效，提示经络刮疗可改善活动期RA患者晨僵症状及关节功能，提高生活质量[9];同时观察“关节操”在RA治疗中的临床疗效，提示联合关节操在改善炎性指标方面起效快[10]。

因经络刮疗及关节操均分别在笔者科室RA非药物治疗中应用多年，效果良好，无明显不良反应，科室于2017年申请这两项技术联合应用，并作为中医适宜技术在福建省推广应用。

4.2 “经络刮疗+关节操”可改善关节功能，提高生活质量 活动期RA关节炎症表现常为关节肿痛、僵硬、活动不利等，可伴见全身症状，属中医学“痹证”范畴，病机常与邪气痹阻经脉有关，不通则痛，发生上述诸症。

人体因经络系统而成为一个整体，经络作为运行气血的通道，有调控作用，可通可调，借经气之运行，调人体诸脏腑功能，使气血得畅，阴阳协调，从而促进功能恢复、疾病缓解[8]。

十二经脉是经络系统的主体，因四肢皮部的十二经脉便于RA患者自行操作，故在该部位进行操作，并将四肢皮部的操作部位局限在肘膝关节以下、腕踝关节以上;当经络刮疗联合循序渐进的手关节操锻炼后，会使局部关节被动进行有效的活动锻炼、皮肤经络展开由外达内的有效刺激。李定忠等[8-9]指出，外加有效刺激可激发经络的微观调控作用，激发这一调控的基础是人体的能量信息流，主要包括电磁与化学振荡。经络由外达内的调控作用，将气血周流全身，激发机体正气而助祛邪，内病外治而助通痹，通则不痛，关节功能得以改善，患者生活质量方可优化提升[10]。

ACR关于RA的治疗推荐（2008年）指出[11]，RA的治疗包含物理治疗和职业治疗，“经络刮疗”属于物理治疗范畴，“关节操”功能锻炼属于职业治疗范畴。无论职业治疗，或是物理治疗，目标是使患者能够最大程度上恢复关节原有的功能。本研究结果显示，治疗组在第4，8，12周VAS1、VAS2、VAS3评分均比对照组更优（P < 0.05）。推测通过经络刮疗及关节操可能起到有效刺激，经络系统整体协调之力被激发，帮助缓解病情，可能促使关节周围的毛细血管网血液循环，松解关节粘连，恢复关节灵活度，保持患者较高质量的生活状态。

4.3 “经络刮疗+关节操”可促进患者ACR20早期达标 有效的外加刺激可促使经络系统发挥整体宏观协调作用，调控后的整体系统进行连动需要神经内分泌系统的下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）作为关键枢纽[9-10]。推测“经络刮疗+关节操”可能激发了上述协调连动过程，促使皮肤HPA轴被激活，产生皮质醇，促进RA相关细胞因子被抑制[9-10，12]，使得内病可从外而治;皮部的小络脉被活化后，促进经絡系统的宏观调控、整体连动作用，从而促使RA活动度得到控制和缓解，促进患者ACR20的早期达标。

综上所述，活动期RA基础药物配合有效的中医外治方案，可促进活动期RA患者ACR20达标，推进临床症状缓解的进程，促进关节功能的自我修复[13]。本研究的中医适宜技术“经络刮疗 + 关节操”，技术较为成熟，操作简便，不受场地限制，舒适无痛，依从性高，可持续性好，在RA治疗早期，可促进患者ACR20达标;在长期治疗中，可加速关节功能恢复，改善患者生活质量;作为简便效廉的中医外治法，值得深入推广，并能持续应用于活动期RA患者的全程治疗中。

参考文献

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收稿日期：2021-05-28;修回日期：2021-06-25