论损失补偿原则于医疗保险的适用性

2021-09-11张梦雅西南财经大学保险学院

上海保险 2021年8期

张梦雅西南财经大学保险学院

损失补偿原则是我国《保险法》中的重要原则之一，适用于财产保险。医疗保险是人身保险的重要组成部分，但是由于其具有费用补偿和人身保险的双重属性，因此在学术和理论界都存在着其是否适用损失补偿原则的争议，现实生活中也因此引起了许多纠纷。如何看待损失补偿原则在医疗保险中的适用性以及对于解决现实世界中的矛盾有着重要意义。

我国《保险法》将保险的种类按照保险标的分为人身保险和财产保险。人身保险以人的寿命和身体为保险标的，包括人寿保险、意外伤害保险和健康保险；财产保险以财产及其有关利益为保险标的，包括财产损失保险、责任保险和信用保证保险。从概念来看，人身保险的保险标的难以用金钱来直接衡量，而财产保险的保险标的可以直接用金钱来计量，在保险实务中，财产保险又被称为财产损失保险。因此，人身保险具有定额性，而财产损失保险具有补偿性。保险有最大诚信原则、近因原则、保险利益原则、损失补偿原则、代位原则、分摊原则等六项原则，其中前三项是财产保险和人身保险共同的基本原则，而后三项原则主要是财产保险特有的原则。损失补偿原则可以表述为，在财产保险合同中，当被保险人具有保险利益的保险标的遭受了保险责任范围内的损失时，保险人要对被保险人的经济损失给予补偿，且补偿的数额以恰好弥补被保险人因保险事故而造成的经济损失为限，被保险人不能获得额外利益，根据损失补偿原则还派生出了代位原则和分摊原则。从概念来看，损失补偿原则、代位原则和分摊原则的主要目的都是为了避免被保险人获得超过损失的额外利益，防止道德风险的产生，这也与保险的经济补偿功能相符。根据《保险法》第四十六条，人身保险不适用代位求偿权，这意味着人身保险的保险金额不受限制，并且可以获得重复赔偿，不适用损失补偿原则。

一、医疗保险的性质

《保险法》第九十五条对保险公司的经营业务范围作出了规定，将人身保险划分为人寿保险、健康保险和意外伤害保险。这一规定表明，医疗保险属于人身保险的范畴，适用人身保险原则，因此医疗保险也就不适用损失补偿原则。2019年发布的《健康保险管理办法》（以下简称《管理办法》）将健康保险进一步细分为医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等。《管理办法》中又按照保险金的给付性质将医疗保险分为了费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。其中，费用补偿型医疗保险根据被保险人实际发生的医疗、康复费用支出，按照约定的标准确定保险金数额，而定额给付型医疗保险按照约定的数额给付保险金，同时规定费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗、康复费用金额。根据《管理办法》及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》（以下简称《保险法司法解释三》）第十八条，费用补偿型医疗保险适用损失补偿原则，这与《保险法》之间存在矛盾，容易在实务中引发纠纷。

二、损失补偿原则于医疗保险适用性的国内观点

国内对于医疗保险是否适用损失补偿原则主要有以下三种观点：

第一种是否定的，该观点沿袭了《保险法》中的传统观点，认为医疗保险是人身保险的一种，以人的身体健康为保险标的，难以用金钱去衡量实际的损失，更多地是按照事先约定的金额来支付保险金，具有一定的定额性。根据《保险法》，人身保险不具有补偿性，所以医疗保险也不适用损失补偿原则。康雷闪（2015）提出，医疗保险的补偿对象是可以直接用金钱计量的医疗费用，但其仍然属于人身保险，而人的生命和健康难以用金钱衡量，对于医疗费用的补偿也难以对被保险人的身心、精神进行补偿，因此不能适用损失补偿原则。

第二种观点认为，医疗保险适用损失补偿原则。持有此种观点的学者以人类生命价值论（S.S.Heubner，1934）为理论基础，认为人身保险的承保对象属于“潜在财产”，这类财产虽然不是实际存在的，但是能够代表人获得财产的能力（如工资、投资收益等）。因此，人身保险所补偿的是被保险人因发生身体健康或寿命等保险事故所带来的劳动能力下降或丧失导致的经济损失，所以人身保险适用损失补偿原则（任自力，2010）。

第三种观点认为，损失补偿原则可以适用于部分医疗保险。江朝国（2002）认为，应该根据是否具有补偿性将保险分为损失补偿型和定额给付型两类，对于损失补偿型保险，为了防止被保险人的不当得利，应当适用损失补偿原则。如医疗保险中，被保险人因人身健康所支出的医疗费用，可以用金钱计量，所以适用损失补偿原则。医疗保险同时具有人身保险和财产保险的性质，其本身属于人身保险的范畴，但当人的生命或身体受到损伤而产生医疗费用时，就使得医疗保险同时具有了财产保险属性。樊启荣（2005）提出，费用补偿型医疗保险的目的在于填补被保险人因保险事故所造成的损失，不是定额给付型保险，可以区别于一般的人身保险，因此适用损失补偿原则。健康保险和意外伤害保险在大多数情况下属于弥补被保险人因治疗费用造成的经济损失，既有保险金的赔付，又有对治疗费用支出的弥补，损失补偿原则在其中得到了很好的应用（韩长印、韩永强，2010）。

从三种观点中可以看出，争议的关键点在于医疗保险同时具有人身保险属性又有一定的财产保险特征。《保险法》将保险分为人身保险和财产保险，并且在第四十六条明确规定了人身保险不适用代位求偿原则（后衍生出损失补偿原则），而在《保险法司法解释三》中又有相关适用的条文，因此在实际中容易引发纠纷。除了大陆地区，在我国台湾地区也规定健康保险及损害保险不适用代位求偿权，而我国澳门地区的保险法则将部分医疗保险从人身保险的规定中分离出来，规定由第三人所造成的意外事故中保险人所承担的医疗及住院开支是适用损失补偿原则的。可见，不管是在学术界还是实务界，关于医疗保险是否适用损失补偿原则都存在不同意见。

三、损失补偿原则于医疗保险适用性的国外观点

日本《商法》和《保险业法》对保险的分类与我国相似，将保险分为损害保险（对应我国的财产保险）和生命保险（对应我国的人身保险）。不同的是，日本《保险法》将伤害疾病定额保险单列出来，并未归置到人身保险中，对于意外伤害保险和健康保险中的医疗费用保险也说明了部分适用损失补偿原则。根据日本《保险法》损害保险部分第25条第1款，“保险人于支付保险给付后，以下列金额中最小的金额为限，当然代位取得被保险人因保险事故造成的伤害而取得的债权：一、该保险人支付的保险给付金额；二、被保险人债权的金额”。该法第35条关于“伤害疾病保险契约”亦有类似规定。这说明，日本对于部分医疗保险适用损失补偿原则持有肯定态度。

韩国持折中观点。《韩国商法典》第729条规定：“保险人不得代位行使因保险事故所导致的保险合同人或者保险受益人对第三人的权利。但是在签订伤害保险合同的情况下，若当事人之间另有约定，保险人可以在不损害被保险人的权利范围内代位行使该权利。”

关于人身保险中医疗保险是否适用损失补偿原则，美国也是持折中态度的。对于医疗保险，一方面保险人需要向被保险人补偿医疗费用，说明其具有一定的补偿损失型保险的特征；另一方面医疗保险又属于人身保险，有些法院会以人身保险不适用代位求偿权来拒绝保险人向第三人索赔，但大部分法院认可在保险合同中约定代位求偿权。

可以看出，不管是国内还是国外，医疗保险在损失补偿原则的适用性上都是存在争议的。

四、案例分析

因损失补偿原则是否适用于医疗保险引起的纠纷有很多，以下为两个判决结果截然不同的案例。

（一）案例一：医疗保险不适用损失补偿原则

1.案情回顾

2017年3月，刘某在工作期间意外被电锯锯伤左手，住院治疗15天，花费22489.98元，司法鉴定为八级伤残。刘某公司为其投保新华人寿建筑工程（B）意外伤害团体保险（保险限额为每人200000元）并附加建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险（保险限额为每人20000元），且事故发生于保险保障期间。刘某于2018年9月向法院提起诉讼，请求：（1）判令新华人寿郑州支公司赔偿医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、伤残赔偿金、鉴定费、交通费等共计166933.62元，后变更诉讼请求为139551.86元。一审法院判决保险公司向刘某支付在建筑工程意外伤害团体保险范围内的保险金81661.88元，以及建筑工程意外伤害团体医疗保险范围内的保险金20000元，并驳回刘某的其他诉讼请求。

对于这一审理结果，新华人寿郑州支公司表示本案系人身保险合同纠纷，应当依照《保险法》及相关司法解释的规定，根据保险合同约定处理。双方保险条款明确约定，在进行理赔时应当扣除社会基本医疗保险补偿金额和其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得的补偿或赔偿金额。但刘某辩称，本案中建筑工程意外伤害保险及意外伤害医疗保险属于寿险，不适用“损失填补”原则。

2.法院判决

二审法院认为，意外伤害医疗保险是人身意外伤害保险的附加险，新华人寿郑州支公司主张附加意外伤害医疗保险适用损失补偿原则，没有依据。

3.案件分析

本案双方争议的关键点在于附加医疗保险是否适用损失补偿原则。法院判决的依据是，刘某公司为其投保的意外伤害医疗保险属于附加险，但本质仍是医疗保险，属于人身保险，不适用损失补偿原则。

但根据《保险法司法解释三》第十八条，本案中的意外伤害医疗保险属于费用补偿型保险，应适用损失补偿原则。笔者认为，本案在保险合同中已经约定理赔时应扣除其他途径获得的赔偿金额，应按照保险条款作为理赔标准，即适用损失补偿原则。

（二）案例二：医疗保险适用损失补偿原则

1.案情回顾

2018年12月，刘某驾驶小型客车与梁某驾驶小型客车发生交通事故，造成两车受损、行人蔡某及车内部分乘车人受伤的后果。事故由沈阳市公安局交通警察支队沈河大队作出道路交通事故认定书，认定刘某负事故全部责任。蔡某于事故当日被送至医院入院治疗，住院33天共计花费医疗费54642.23元。蔡某曾购买中国人保环球意外伤害保险并附加门急诊及住院医疗费用补偿，且事故发生在保险保障期间内，经调解，人保沈阳分公司于2019年4月赔偿蔡某医疗费、住院伙食补助费共计57687.81元，平安财险辽宁分公司于2019年4月赔偿蔡某医疗费、住院伙食补助费共计254.42元。之后蔡某向南昌铁路运输法院起诉，要求中国人保南昌市分公司给付医疗费50000元。一审法院审判认为，保险人仅对扣除被保险人已经获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。蔡某又以《保险法》第四十六条规定的“人身保险不适用保险代位追偿制度”、《第八次全国法院民事商事审判工作会议纪要》商事部分第四节关于保险合同纠纷案件的审理问题明确规定的“意外伤害保险属于人身保险，不适用损害填补原则”，以及《保险法》在立法上并未将人身意外保险区分为补偿型和定额型为由，向南昌铁路运输法院提起上诉。

2.法院判决

二审判决维持原判，支持此医疗保险适用损失补偿原则。

3.案件分析

本案争议点与案例一一致，都是医疗保险是否适用损失补偿原则。本案蔡某的意外伤害保险属于人身保险，但其附加险为费用补偿型医疗保险，并且《保险法司法解释三》第十八条对费用补偿型医疗保险与公费医疗、社会医疗保险赔偿金给付所做的规定，也说明费用补偿型医疗保险的保险范围可由投保人和被保险人约定，并非不能从其他途径已经取得的实际费用支出的补偿金额中扣除，因此笔者同意本案中法院意见，此医疗保险适用损失补偿原则。

（三）案件评述

两起案件案情相似，但判决结果截然不同，这也反映了法院对医疗保险是否适用损失补偿原则的不同看法。

保险人与被保险人的争议关键在于保险人认为医疗保险中属于损失补偿型保险的部分应当适用损失补偿原则，而被保险人坚持医疗保险属于人身保险，不适用损失补偿原则。笔者认为，保险的本质是互助，是保障。医疗费用等支出可以直接用金钱衡量，虽然保险金的给付无法治愈被保险人的身体和精神损伤，但在财产保险中，投保人也会因财产损失遭受身心的伤害，保险能做的也是弥补其经济损失，这与医疗保险的损失填补并无区别。为了减少道德风险和逆向选择，以及响应保险业回归保障本源的号召，笔者对于医疗保险适用损失补偿原则持肯定态度。

五、完善医疗保险损失补偿原则适用性的建议

从争议关键点出发，建议从立法、司法以及保险合同的规范三个方面进行完善来减少现实生活中的纠纷。

（一）立法方面

由于我国《保险法》仅采用二分法按照保险标的将保险分为人身保险和财产保险，且在人身保险篇章中又否定了其适用代位求偿原则，也间接说明了人身保险不适用损失补偿原则。但这一规定忽略了人身保险中亦存在损失补偿型医疗费用保险的情况，而损失补偿原则的本质即为补偿性合同，以规避道德风险为目的，这与《保险法》规定相矛盾。因此，可以在立法方面进行细化，将人身保险按照是否具有补偿性细分为损失补偿型和定额给付型，同时将损失补偿原则的适用标准按照保险合同是否具有补偿性进行规定，而不是大而化之，仅以人身保险和财产保险为界。这样可以基本化解目前法条适用上存在的矛盾，便于法官裁量，减少实务中的纠纷。