吕澜，徐敬华，白翠凤，巩捷，王龙飞

经外周置入中心静脉导管(PICC)是肿瘤患者化疗的重要给药途径。留置PICC期间容易发生脱管、堵塞、静脉炎、血栓等并发症[1]，这些并发症不仅增加患者经济负担，也给患者带来躯体痛苦甚至危及生命。集束化护理是以循证为基础持续的、有效的一系列护理措施，帮助护士为患者提供优质的护理服务及改善医疗结局[2]，其在预防呼吸机相关性肺炎及围手术期感染等方面取得较好的效果[1]。国内多项研究应用集束化护理预防导管相关并发症，多局限于上肢静脉血栓、静脉炎、导管相关性血流感染等单一并发症，也未评价其提高患者PICC自我管理能力的效果。本研究全面收集PICC维护方面的最新证据制定集束化护理措施，用于74例PICC化疗肿瘤患者，在提高患者PICC自我管理能力及降低并发症方面取得较好效果，报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 选取2020年6月至2021年2月我院肿瘤科留置PICC的肿瘤化疗患者为研究对象。纳入标准：年龄30～80岁；病理学确诊为恶性肿瘤；预计生存期>3个月；化疗间歇期每周返院规律行PICC维护；无皮肤破溃或感染、凝血功能障碍、血栓史等；知情，同意参与本研究。排除标准：PICC置管时间<24 h；有认知障碍或精神疾病史；有其他脏器严重功能损害或严重并发症者。共纳入患者154例，将2020年6～10月纳入的78例作为对照组，2020年11月至2021年2月纳入的76例作为观察组，研究期间对照组因未规律行PICC维护剔除4例，观察组剔除2例(死亡及未规律行PICC维护各1例)。两组各74例完成研究，两组一般资料比较见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2干预方法

两组均置入BD公司生产的4Fr单腔三向瓣膜式非抗高压硅胶导管，由中华护理学会认证的PICC专科护士采用B超引导下PICC置管技术将导管经上臂贵要静脉置入，胸部X摄片证实导管尖端到达上腔静脉。对照组采取常规PICC护理，由责任护士采用稀释肝素溶液冲管，输注药物结束后，采用肝素封管液正压式封管；更换敷料时，评估穿刺点皮肤，以穿刺点为中心,先酒精,后碘伏,拭擦消毒穿刺点，使用无张力粘贴敷料固定，注明时间；置管后及出院时责任护士口头向患者宣教PICC维护注意事项及维护时间，发放PICC维护健康宣教手册。观察组采用集束化PICC维护，具体如下。

1.2.1成立集束化PICC维护小组 由1名肿瘤内科主任医师、1名副主任护师(护士长)、1名中华护理学会认证PICC专科护士、8名肿瘤科专科护士组成，小组成员工作年限均>5年，学历本科以上。肿瘤科医生及PICC专科护士负责导管相关并发症评估及处理；护士长负责集束化护理措施制定、培训及质量控制；责任护士负责执行集束化PICC维护，并发症评估及记录等。

1.2.2构建及实施集束化PICC维护策略 检索并阅读国内外数据库关于PICC维护的相关文献，参考《经外周静脉置入中心静脉导管置管临床实践指南解读》[3]《临床静脉导管维护操作专家共识》[4]《输液治疗实践标准》[5]，集束化PICC维护小组联系临床实际工作制定集束化PICC维护策略。

1.2.2.1标准化导管维护

1.2.2.1.1评估 每次导管维护前持续监测及全面评估患者身体状况、PICC功能、穿刺部位局部情况。责任护士采用静脉导管维护评估清单[4-5]从整体、局部、导管功能三个方面评估。①整体评估：评估患者身体状况、导管情况及治疗方案。②局部评估：评估导管穿刺血管局部情况，包括穿刺局部皮肤完整性，上肢有无红、肿、热、痛等炎症表现，臂围有无变化，以判断是否存在感染、血栓、外渗或渗出等并发症。③评估导管功能:评估导管管腔内有无血液残留，评估导管是否存在脱出、移位、打折、折断等。

1.2.2.1.2冲管与封管 每次输液、输血前后进行回抽、冲洗以评估导管功能[6]；每次冲管前后采用消毒棉片机械法用力擦拭输液接头或肝素帽表面5～15 s[4-5]；使用短暂停顿(推-停-推)的脉冲式冲管，选择10 mL预充式导管冲洗器，每次冲入0.9%NaCl溶液1 mL，连续十次冲洗，有助于纤维蛋白、药物沉淀物等固体物质清除[7-8]。封管：使用10 U/mL肝素以正压式封管[9]。

1.2.2.1.3穿刺部位护理及敷料更换 ①每日评估导管功能、穿刺部位皮肤、肩部、上臂、颈部或胸部有无不适感(疼痛、感觉麻痹或刺痛)[4-5,10]。②测量、记录PICC导管外露长度及上臂10 cm上臂围[4]。③皮肤消毒，首选浓度>0.5%洗必泰酒精溶液，以穿刺点为中心擦拭皮肤，范围大于敷料面积，自然待干，充分干燥>30 s[4]。④敷料更换，评估敷料下皮肤，观察敷料有无松动、移位、潮湿或者污染[5]，注明敷料更换日期，5～7 d更换一次[5]。

1.2.2.1.4导管固定 ①评估穿刺点皮肤完整性、渗液、渗血、肿胀等,注意因年龄、关节活动、水肿等引起皮肤损伤的潜在危险[11-12]。②导管固定不能依赖于血管通路装置敷料，应选择具有粘合剂透明黏胶类敷料[13]。③透明黏胶类敷料与皮肤紧密贴合，采用以穿刺点为中心无张力、抚压方式固定。以不影响输液速度、皮肤观察、血液循环为宜，避免发生皮肤压力性损伤及血液循环障碍[4-5]。

1.2.2.2PICC维护健康教育 ①健康教育对象包括患者、家属、照顾者，根据对象特征制定个性化健康教育方案[4-5]。②责任护士采用静脉导管维护健康教育清单[4-5]，从导管维护时间(至少每周维护1次)、局部观察(穿刺点有无渗血、渗液等异常情况，周围皮肤有无发红、肿胀、疼痛、有无分泌物等)、导管观察(置入长度、外漏长度、有无脱出、打折等)、导管接头观察(是否松动、破损、有血液或异物)、敷料观察(贴膜有无出现潮湿、脱落、卷边)、禁止做的动作(提重物、测血压、长期压迫等)6个方面进行系统健康教育。③联合口头宣教、回授法、模型图片示教及短视频等多种方式有效进行健康教育[14-15]。④延续护理，出院时发放PICC健康教育宣教手册及静脉导管维护健康教育清单[4-5]，患者每日记录导管维护清单，责任护士每周以微信、视频、电话等方式进行随访[16-17]，评估PICC维护情况及导管相关并发症发生情况，推送PICC维护及上肢功能锻炼相关资料，并且阶段性评估健康教育效果。

1.3评价方法 ①导管相关并发症，肿瘤科医生及PICC专科护士按照《输液治疗实践标准》[5]判断两组出院3个月是否发生静脉炎，静脉血栓，穿刺点渗血、渗液，导管移位及堵塞等。②PICC自我管理能力，采用刘春丽等[18]编制的癌症患者PICC自我管理量表(Cancer Patients PICC Self-management Scale, CPPSM)在出院前和出院后3个月评估，包括带管日常生活(7个条目)、带管运动(4个条目)、日常导管观察(7个条目)、导管维护依从性(5个条目)、信息获取(3条目)、导管异常情况处理(4个条目)、导管管理信心(5个条目)7个维度，共35个条目。采用Likert 5级评分法，“完全没有做到”到“完全做到”依次计1～5分，总分35～175分，分数越高则PICC自我管理能力越强。

1.4统计学方法 采用SPSS23.0软件进行t检验、χ2检验及秩和检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组导管相关并发症发生情况比较 见表2。

表2 两组导管相关并发症发生情况比较 例(%)

2.2两组干预前后PICC自我管理能力评分比较 见表3。

表3 两组干预前后PICC自我管理能力评分比较

3 讨论

3.1集束化PICC维护有利于降低肿瘤化疗患者导管相关并发症发生率 本研究结果显示,观察组静脉炎、静脉血栓、导管堵塞、穿刺点渗血渗液发生率显著低于对照组(均P<0.05),表明集束化PICC维护有利于降低肿瘤化疗患者导管相关并发症发生率。观察组采用静脉导管维护评估清单及静脉导管维护健康教育清单进行评估及健康教育，使护士能全面、准确地评估PICC功能，更早识别并发症并进行预防性干预。该集束化护理策略参照2019年中华护理学会《临床静脉导管维护操作专家共识》[4]及INS2021版《输液治疗实践标准》[5]，规范了相关评估流程及评价标准，明确冲管-封管、皮肤消毒、敷料更换、导管固定的血管通路内容，使PICC维护更加标准化、流程化，提高其持续性和有效性，有利于减少PICC置管后各种并发症发生率。该集束化护理策略使护士对肿瘤患者PICC通路实施系统的、科学的管路管理，有利于降低导管相关并发症发生率。

3.2集束化PICC维护有利于提高肿瘤化疗患者PICC自我管理能力 本研究结果显示,干预后观察组PICC自我管理能力总分及各维度评分显著高于对照组(均P<0.01)，表明集束化PICC维护有利于提高肿瘤化疗患者的PICC自我管理能力。该集束化护理策略评估患者情况、导管功能、治疗方案等后制定个性化健康教育方案，易于患者接受。同时采用多样化的健康教育方式，便于患者理解和掌握PICC导管相关知识，实时落实上肢功能锻炼。出院后采用微信、视频、电话等多种方式进行延续护理，患者采取“日记录、周汇报”，打破以往健康教育被动式、单向式、填鸭式灌输，激发患者主动执行自我照护、建立导管维护信心，有利于提高导管自我管理能力。

4 小结

本研究结果发现，集束化PICC维护有利于提高肿瘤化疗患者PICC自我管理能力，降低患者PICC置管后静脉炎、静脉血栓、导管堵塞、穿刺点渗血渗液等并发症发生率。本研究采用类实验性研究设计，仅对唐山市一所医院肿瘤科的PICC化疗患者进行研究，且干预及效果观察时间较短，有待进行多中心随机对照试验，长期观察集束化导管维护对患者上肢功能、疼痛、自我效能及生活质量的影响。