孙静 王改霞

摘要：如何搞好医疗保险管理，降低医疗保险费用，防止相关问题的发生，确保参保居民能够更好地提供医疗服务，已成为社会各界共同关注的重要问题之一。如何计划、组织、指导、协调、控制和监督医疗保险活动，即医疗保险管理，越来越受到人们的关注。如何提高医疗保险管理的效率已成为一个非常重要的课题，直接关系到医院管理和医疗保险管理的质量，关系到医疗保险管理是否进入了一个新的阶段。因此，我们应该积极落实医保政策，规范医保管理，提供优质服务从而使医疗保险管理更加规范化、科学化。

关键词：医保政策;医保管理;优质服务

一、当前医疗保险管理面临的挑战

从国家医疗保障局的职能配置来看，目前的医疗保险管理团队至少存在两种错位。一是管理权力的失调。体制改革后，基本医疗保险扩大到医疗救助，医保基金管理扩大到药品价格管理，专业人才更是少之又少。二是管理能力失调。由于各种原因，医疗保险人员流动性大，又由于医疗保险管理的复杂性，现有医疗保险团队业务不专业化、不精细化的现象普遍存在。

虽然中国的医疗保障体系在不断完善，但仍存在一些不足。从医院医疗保险管理系统的角度来看，医院的医疗保险政策不明确，在医疗、安全风险管理系统规划不明确，分工太复杂，并且没有明确的收费标准，导致在一些地区更高的费用。医院没有按照严格的医保程序对患者的医保进行审批，导致患者对医保制度不信任。从患者医疗保障的角度来看，大多數患者对医疗保险的相关政策和管理制度知之甚少，对医疗保险的优惠政策认识不清，导致医疗保障的有效利用不足。从国家政府的角度来看，医疗保险管理体系还没有建立起来，这使得群众对不完善的医疗保险制度产生了怀疑。由于医疗保险制度的不完善，导致医院工作效率低下，患者的医疗得不到保障。[1]

二、明确医疗保险管理的关系

新医保政策的全面出台将加快和深化医疗保险制度改革，也将使医疗保险制度更加完善。因此，实现全民医疗保险已成为一个迫在眉睫的问题。基本医疗保险只提供基本医疗服务，其他原因造成的伤害和高端医疗服务属于非基本医疗保险。政府必须在保障基本医疗服务中发挥主导作用，遵循基本保障、底线保障、可持续发展的原则，实现人人就医的目标。非基本医疗保险作为医疗保险制度的补充，主要依靠市场，以商业保险的形式存在。此外，医疗保险对医疗费用和医疗行为具有监督、引导、调节和限制的功能。要加强对不规范、不合理的医疗行为和费用的监管，充分发挥医保管理对药品资源的监管作用，有效消除医疗用品返利之癌，控制医疗用品价格。

三、加强医保管理，落实医保政策的措施

（1）加强医疗保险管理机构的能力。建设医疗保险管理机构应主动承担起使命和责任，加强团队建设，积极规划工作，提高业务能力，积极建立和完善制度措施，加强医疗机构服务能力建设。充分发挥信息化在医疗保险管理中的主导作用，广泛应用智能化医疗保险服务体系，降低医疗保险管理难度，充分利用网络资源，将医疗保险管理与信息化相结合，充分结合医疗保险政策和医院信息，确保医疗保险管理。

（2）全面实现资金的统一收付。虽然基本医疗保险已经基本实现了地市级的协调，但基金的统一收付却无法实现，且大多是基金的调整。因此，全面推进从地级协调调整向统一收付过渡具有十分重要的意义。只有这样，才能扩大资金池，提高医疗保险的抗风险能力和保障效率。

（3）完善和规范大病保险政策和管理。有必要整合城乡医疗保险机构资源，优化大病保险的管理服务机构，统一和规范的融资和治疗严重疾病保险安全策略，促进治疗的融合和平衡地区之间的安全标准和支付水平，并大力推广"一站式服务、一个窗口处理一个单一结算"。[2]

（4）医院医疗保险精细化管理办法

1.完善医院医疗保险精细化管理制度。目前还没有系统的精细管理制度。医院可以根据医院的实际情况，制定医院医疗保险的精细化管理机制，加强对人员的管理，及时调整，制定适合、完善的精细化管理，不要盲目跟风。根据医院自身的情况，更好的为群众服务，为群众营造人性化管理的医疗环境。

2.对患者进行细致服务。医院提高服务质量，提供医疗保险的精细化管理服务，全心全意为患者服务，提高患者对医院的满意度。借助互联网，医院可以设置医生在线诊断、医院医保政策描述和医保使用流程描述，更好地为患者服务。在医院设立导游站、志愿者平台，全面为患者服务，更好地为患者服务。病人出院后，定期进行电话随访，以确保他们的健康。与此同时，我们应该建立投诉平台，专线服务，促进病人提出意见和建议及时到医院，确保问题能够及时解决，为病人创造更好的服务，进一步提高医院的医疗保险服务质量。

3.提高医疗保险的内涵和质量。在治疗的过程中，我们应该严格遵守相关的医疗保险制度，规范医疗行为，在治疗过程中全面监控检查和药物治疗的医生，保证药品供应的安全性和标准化，防止过度检查和药物治疗，减少患者过度治疗，增强患者对医保管理制度的认识，使检查、治疗、用药、支付完全透明，满足医保患者的医疗需求。应加强完善医院医疗保险精细化管理机制，提高医院对医保患者的服务水平。实施精细化管理制度，相互监督，根据医院自身情况对制度进行调整，提高医院的工作效率，满足医保患者的医疗需求。[3]

（5）加强对外宣传，注重内部考核和培训。在医院的医疗保险工作中，加强对患者的宣传教育，可以促进医疗保险工作的持续发展。医院也有义务对医保政策进行宣传，让更多的患者了解医保政策的具体内容。同时，应该建立相应的政策在医院宣传专栏，定期让医疗保险知识宣传页，分发宣传材料与医疗保险系统，或通过电话、网络和其他形式，患者能从不同的渠道理解新的医疗保险政策，并全面了解医疗保险制度的内容，这样他们在就医过程中可以根据医保政策进行报销，减少与医院的纠纷。此外，根据医疗保险工作的需求和特点，医院也应该开展宣传和培训各部门的医院，邀请专家到医院开展知识讲座，加强医疗保险政策的理解，提高医疗保险人员的工作能力，并结合医疗保险工作的奖惩措施，确保医疗保险政策的落实。

四、结束语

医疗保险管理任务光荣，任务艰巨。希望未来医疗保险由相对被动向较为主动转变，由重数量向重价值转变，由会计职能向指挥职能转变，由"重总量控制"向"重结构调整"转变，逐步开创医疗保险管理的新局面。

参考文献：

[1]刑建丽，姚仲玲，孔若玫.实施医疗保险后医疗服务需求变化对医院的影响与对策[]].中华医院管理杂志，2001，17（12）：754-755.

[2]刘凤群，杨长琼.浅析医院医保科在医保政策运行中的作用及地位[J].西南军医，2007，9（6）;118.

[3]施亚红. 总额控制下医院医保精细化管理的分析[J]. 行政事业资产与财务， 2017（5）：24-24.