徐洲 汪涛 王珮华 陈东

耳轮位于耳廓周围，由弯曲的软骨及比较薄的皮肤组成。急诊经常会碰到部分耳轮缺损的患者。对于仅仅皮肤缺失，软骨基本保留的情况，我们一般采用耳后皮瓣旋转推进[1]的办法修复。对于耳轮皮肤软骨同时缺失且保留有断耳组织的患者，我科在急诊条件下将断耳组织中软骨分离后，重新缝合于缺损处形成耳廓支架，耳后皮瓣推进覆盖修复，3个月后耳后断蒂恢复颅耳角。但是仍有部分患者未保留断耳组织或者保留了断耳组织，但由于经济原因或者工作原因不愿意接受相对复杂的二次修复手术。这部分患者对外形的要求不是特别高，希望能尽快恢复的同时兼顾外形的改善。这种情况如果简单的对位缝合，对患者耳廓外形还是有比较明显的影响。因此我科在2016 年1 月～2019 年1 月对接诊的耳廓部分缺损且范围较小，仅耳轮部分缺失的13例患者，经充分沟通后在急诊条件下采用软骨皮肤推进瓣即刻修复耳轮缺损，取得了较满意的临床效果。

资料与方法

1 临床资料

选择2016 年1 月～2019 年1 月上海交通大学医学院附属第九人民医院急诊收治的耳轮部分缺损患者13例（男9例，女4例，年龄20～50 岁），均为人咬伤。耳轮皮肤及部分软骨缺失。缺损长度2～3 cm，宽度0.5～1.0 cm。就诊时间为外伤后8h 内。

2 手术方法

2.1麻醉与消毒

手术局麻下进行，患耳周围三指宽度备皮。取麻醉科利多卡因气雾剂喷在创面行表面麻醉。患者疼痛减轻后仔细彻底清理患耳创面，将发黑的坏死组织及异物清除干净。用无菌生理盐水，双氧水及碘伏溶液冲洗，反复3 次至创面清洁。1%利多卡因加肾上腺素于创面浸润麻醉后用电刀局部止血。术后需注射抗破伤风血清。

2.2软骨皮肤推进瓣设计与形成

沿缺损的耳轮上下耳轮缘设计软骨皮肤推进瓣覆盖修复缺损，蒂位于耳后宽广的皮肤。沿耳轮缘切开皮肤及下方的软骨。根据缺损长度，切口可一直延伸入耳垂软组织中。自耳甲腔后表面仔细解剖分离耳后皮肤至乳突区，为了保证皮瓣血供，尽可能贴近软骨及骨分离。

2.3皮瓣缝合修复耳轮缺损

将制备的双侧软骨皮肤皮瓣向缺损处推进覆盖耳轮处缺损，强生5～0 号可吸收缝线将切开的软骨重新缝合及皮下缝合固定以减轻张力，予6～0 号不可吸收缝线缝合皮肤。缝合同时观察皮瓣血供，如果缝合太致密致皮瓣发白时可拆除数针至皮瓣色泽恢复正常。

2.4包扎固定

用凡士林纱条剪成细长条填压在耳甲腔及耳后进行塑形，单耳包扎固定，3d 后打开包扎后敞开创面。一周门诊拆线。

3 典型病例

图1，图2 为两例典型病例的修复过程。

图1 利用缺损前后两个单蒂皮肤软骨瓣向缺损中央推进再造耳轮结构

图2 利用缺损前后两个单蒂皮肤软骨瓣向缺损中央推进再造耳轮结构

结果

13例患者创面均Ⅰ期愈合，无皮瓣坏死感染，耳轮形态较满意，颅耳角无明显改变，耳廓高度略缩小（经手术经验平均缺损长度2.5cm 的耳轮用此方法修复后耳廓高度约降低0.5cm），电话随访3月，效果满意。

讨论

耳轮位于耳廓外边缘，由弯曲的软骨及比较薄的皮肤组成。很容易因为车祸、人畜咬伤导致部分缺损。随着生活水平的提高，患者对外形恢复的要求也越来越强烈。这就要求我们耳鼻喉科医生掌握一定的整形外科皮瓣、美容缝合等技术手段，能在急诊工作中帮助患者尽可能的恢复耳廓的外形。在急诊工作中我们遇到大量耳廓部分缺失的患者，部分患者保留了离断的耳廓组织，部分患者则未保留。对于保留离断耳廓组织的患者，我科将离断耳廓组织软骨分离出来重新与残耳软骨断端缝合形成软骨支架，采用耳后乳突皮瓣推进覆盖一期修复耳廓缺损[2]。对于未保留断耳组织的，软骨组织缺损较大的，一般急诊行残耳皮肤对缝关闭创面，3 个月后再取肋软骨、耳甲腔软骨等移植修复。对于软骨缺损较小的仅耳轮软骨缺失的患者，处于经济原因很多患者明确不考虑二期修复，他们对耳廓外形期望值不是非常高，希望能尽快恢复的同时兼顾外形的改善。对于这些患者，我科采用了软骨皮肤推进皮瓣来修复局部耳轮的缺损。

耳廓的血供主要来源于耳后动脉和颞浅动脉。颞浅动脉和耳后动脉及枕动脉之间有着丰富的吻合支[3]。这个解剖特点保证了基于耳后宽广的皮肤蒂设计的软骨皮肤推进皮瓣生存率高，抗感染能力强。但是使用这个皮瓣会相应的降低耳廓的高度。为保证修复后的耳轮有良好的形态及高度，皮肤软骨推进皮瓣修复耳轮缺损的方法主要适用于耳轮缺损长度不超过3cm[4]，宽度不超过1.0cm，耳轮软骨呈边缘性部分缺损，缺损时间<12h 的相对清洁伤口。为保证修复后的效果，本次选择的患者耳轮缺损长度是2～3cm，缺损长度小于2cm 采用了耳后皮瓣[5]的方法修复。其优点主要包括：①急诊即刻修复，创伤小，恢复快，瘢痕隐蔽在耳轮缘，术后疤痕不明显；②再造耳轮的厚度，弧度逼真，外形效果比较满意；③皮瓣皮下血管网丰富，皮瓣的生存率高，抗感染力强。

急诊手术需尽可能彻底清创，预防感染。①缝合时间的判断:外伤后最佳缝合时间是6h 内，头面部血供丰富可放宽至8～12h。超过12h，感染率增加，我们一般清创后延期缝合；②术中彻底清创：术者一般先取麻醉科利多卡因气雾剂在创面局喷表面麻醉。患者疼痛减轻后用无菌生理盐水、双氧水及碘伏溶液冲洗创面，彻底洗净创面的血痂、异物、碎发，反复3 次至创面清洁。术中5～0 可吸收缝线将切开软骨缝合及皮下缝合减少张力及消灭死腔。术后患耳采用单耳包扎，3d 后打开观察皮瓣颜色。术后常规抗生素补液加活血药物3d。

分离皮瓣时自耳甲腔后表面和乳突区仔细解剖分离耳后皮肤，为了保证皮瓣血供，尽可能贴近软骨及骨分离。为尽量减轻张力及延长皮瓣，上方皮瓣可设计V-Y 推进[6]延长组织，切开的软骨重新缝合及皮下缝合以减少张力，耳后皮肤如果有局部皱折可以设计Burow 三角切除。软骨皮肤推进皮瓣适合耳轮缘缺损且长度不超过3cm，缺点是稍微降低了耳廓的高度。术者经验，缺损2.5cm 的耳轮用此方法修复后耳廓高度约降低0.5cm。所以为了保证修复后双侧耳廓基本对侧，需选择缺损长度小于3cm 的患者，当然患者本身耳廓比较长就影响更小了。实际操作中，由于双侧耳廓同时看到的情况较少，患者对高度的降低并不是非常在意。

综上所述，应用软骨皮肤推进皮瓣可在急诊条件下修复外伤性部分耳轮缺损，具有创伤小，术式简单，恢复快，皮瓣生存率高，效果可靠的特点，适用于急诊临床应用，且可以达到基本的美容要求。